В России зарегистрированы и начали широко применяться новые препараты прямого противовирусного действия ППД: Викейра Пак (Abbvie), Даклинза и Сунвепра (Bristol-Myeres Squibb) и Симепревир (Janssen), Софосбувир (Совальди, Janssen) и Нарлапревир (отечественный препарат, R—Pharm)

Появление новых препаратов прямого противовирусного действия – это возможность полной победы над гепатитом С. В клинических испытаниях и по данным клинической практики эффективность лечения этими препаратами составляет от 80 до 99%, а нежелательные явления – минимальные.

Препараты прямого противовирусного действия для лечения хронического вирусного гепатита С

Для назначения курса лечения необходимо обследование, а во время лечения контроль эффективности и безопасности лечения в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени.

По механизму действия все препараты представляют собой ингибиторы различных протеаз вируса: NS3, NS4, NS5A, NS5B. Разные сочетания препаратов позволяют получить выздоровление, с вероятностью в ряде случаев до 100%. Среди препаратов есть пангенотипические, то есть эффективные для всех генотипов, и препараты, действующие только на определенные генотипы вируса (1а, 1в, 2а/b, 3а/в).

СОФОСБУВИР – ингибитор NS5В – следует принимать в дозе 400 мг (1таблетка) один раз в сутки. Применяется только в комбинации с другими препаратами ППВД или с рибавирином и интерфероном.

Софосбувир выводится в основном (60%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Софосбувир вступает в межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

ЛЕДИПАСВИР – ингибитор NS5B — доступен в комбинации с софосбувиром(400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир взаимодействует с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентами статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии (ВИЧ).

ДАКЛАТАСВИР – ингибитор NS5А – применяется 1 таблетка 60 мг в день в комбинации с другими препаратами ППВД, в том числе с софосбувиром, или рибавирином с интерфероном. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответствующего контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир). Рекомендуемая доза 1 раз в суткиво время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, а также класс цирроза.

ВЕЛПАТАСВИР – ингибитор NS5А, 1 раз в день 100 мг. Эффективен для всех генотипов вируса. Препарат применяется в комбинации с софосбувиром и воксилапревиром – ВОСЕВИ. Показана его эффективность при перелечивании пациентов с неудачной терапией и формированием мутаций.

МАВИРЕТ – комбинация глекапревира с прибрентасвиром у пациентов с любым генотипом, рекомендован также для перелечивания, так как мутации не влияют на результат лечения.

СИМЕПРЕВИР – ингибитор NS3/4А — следует принимать одну капсулу 150 мг в сутки. Пациентам, принимающим симепривир, нужно с осторожностью лечиться другими препаратами, в частности антиретровирусными.

АСУНАПРЕВИР – ингибитор NS3/4A протеазы, применяется 100 мг 2 раза в день. Препарат назначается в комбинации с даклатасвиром, а также в схемах с рибавирином и интерфероном.

НАРЛАПРЕВИР – ингибитор NS3 протеазы (отечественный препарат), 200 мг 1 таблетка в день, применяется в комбинации с рибавирином и интерфероном, с обязательным включением в схему лечения ритонавира. Есть ряд ограничений при единовременном применении с другими лекарственными препаратам. Противопоказанием является цирроз печени класса В и С.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хронического вирусного гепатита

Выбор наиболее эффективной схемы для пациента проводится врачом гепатологом обязательно с учетом степени поражения печени (есть ограничения при высоком классе цирроза), генотипа вируса и сопутствующих хронических заболеваний, так как большинство препаратов имеет выраженные межлекарственные взаимодействия. Иногда необходимо учитывать опыт предыдущего неудачного лечения препаратами интерферона, так как это повышает вероятность исходных мутаций устойчивости к препаратам у вируса, снижающую возможность выздоровления.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения рибавирина у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Софосбувир+Ледипасвир

Софосбувир+Симепревир

Софосбувир+Даклатасвир

Софосбувир+Велпатасвир

Викейра Пак ( генотип 1в – 12 недель, генотип 1а – 24 недели).

Даклатосвир + Аунапревир – 24 недели

Для лечения пациентов с генотипом 2 и 3 существует две безинтерфероновые схемы, которые могут применяться также и при других генотипах – пангенотипические схемы.

Софосбувир+даклатасвир

Софосбувир +велпатасвир

Новые все более эффективные и безопасные препараты прямого противовирусного действия вводятся в клиническую практику постоянно. Информация о них регулярно появляется на нашем сайте.

Лечение новыми препаратами. Мнение специалиста

Кажущаяся простота и доступность лечения новыми препаратами, к сожалению, приводит к самолечению.

Лечение назначают продавцы препаратов по телефону и скайпу, без учета сопутствующих заболеваний, что может проявиться в побочных действиях, иногда смертельно опасных.

Неправильно подобранные схемы лечения и отсутствие правильного контроля безопасности во время лечения – основная причина неудач, связанных с генетическими изменениями вируса и формированием устойчивости вируса к препаратам

Таблетки и средства для лечения гепатита C

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Вирус гепатита С отличается от возбудителей других форм болезни способностью к изменчивости. Путем генной перестройки ему удается избегать атаки иммунной системы, что предрасполагает хронизации инфекционно-воспалительного процесса в печени. HCV, проникая в организм, попадает с током крови в гепатоциты (ее клетки), после чего начинает интенсивно размножаться. По мере увеличения численности патогенных агентов печеночные структуры постепенно разрушаются, что сопровождается выходом трансаминаз (ферментов) наружу. Лабораторно это проявляется повышением уровня АЛТ и АСТ.

Выбор лекарств зависит от следующих факторов:

возраста пациента;
тяжести печеночной недостаточности;
площади поражения органа;
стадии, когда был диагностирован гепатит и начато лечение;
наличия сопутствующих заболеваний, так как каждый медикамент обладает побочными действиями, которые могут усугубить течение другой болезни.

Составлением схемы терапии, а именно подбором медикаментов, их доз и длительности лечения занимается инфекционист. Для этого учитываются результаты лабораторной и инструментальной диагностики.

Для достижения успеха в лечении требуется сочетание медикаментозных средств с диетическим питанием и щадящими физическими нагрузками.

Традиционная схема терапии

Препараты от гепатита С, которые входят в стандартную лечебную схему (Рибавирин, Интерферон), имеют множество аналогов. Они назначаются по одному или входят в комплексную терапию. Разновидности первого медикамента представлены Арвироном, Ребетолом, Рибапегомом и Ламивудином. Список лекарств от гепатита С с интерфероном включает:

Виферон;
Пегасис;
Роферон;
Пегальтевир;
Интрон-А;
Роферон.

Эффективность перечисленных медикаментов доказана против всех подтипов HCV. Перед их назначением следует помнить о риске появления побочных реакций. Благодаря потенцированию друг друга препараты оказывают мощное действие против возбудителя болезни.

Лекарства при гепатите С принимаются следующим образом:

1. Рибавирин следует пить ежедневно. Он выпускается в форме капсул или таблеток;


2. Интерферон короткого действия нужно колоть внутримышечно каждый день. Помимо этого, необходимо вводить препарат длительного эффекта раз в неделю.

Многие специалисты склоняются к мнению, что одновременно два медикамента не стоит принимать.

Монотерапия основывается на длительном приеме Интерферона на протяжении 6 месяцев или года. Эффективность достигает 90%. При необходимости курс продлевается до 1,5 лет. Лекарственное средство в составе комбинированного лечения противопоказано:

1. до трехлетнего возраста;


2. в периоде вынашивания плода;


3. при тяжелой кардиальной патологии и нарушении ритма;


4. после трансплантации органов;


5. при индивидуальной непереносимости составляющих медикамента;


6. при тяжелых эндокринных заболеваниях (недостаточной выработке тиреоидных гормонов, сахарном диабете);


7. при дисфункции свертывающей системы крови;


8. при лактации;


9. при тяжелом обструктивном бронхите.

Среди побочных эффектов стоит выделить:

снижение железа в крови;
алопецию (выпадение волос);
нарушение психоэмоционального состояния (депрессию, раздражительность);
ломкость ногтей;
озноб;
гормональные колебания;
головную боль.

Рибавирин при несовершеннолетии, а также при:

обострении ренальной и кардиальной патологии;
лактации;
аллергической реакции на составляющие препарата;
беременности;
декомпенсированной печеночной недостаточности на фоне цирроза.

Прием Рибавирина может сопровождаться:

1. бессонницей;


2. депрессивными состояниями. Зачастую отмена препарата обусловлена нарушением психоэмоционального состояния, которое требует вмешательства психотерапевта;


3. головокружениями;


4. резкими скачками артериального давления;


5. головными болями;


6. снижением либидо;


7. колебаниями частоты кардиальных сокращений;


8. потерей сознания;


9. изменением лабораторных показателей;


10. сухостью в ротовой полости;


11. снижением аппетита;


12. диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей);


13. ухудшением зрения;


14. кашлем и одышкой;

Вспомогательные препараты для лечения гепатита С

Первая группа лекарств представлена гепатопротекторами. Они могут иметь синтетические или растительные компоненты. Основное их действие заключается в:

1. восстановлении структуры гепатоцитов;


2. облегчении желчеоттока;


3. нормализации печеночных функций;


4. защите органа и повышении устойчивости от негативных факторов окружающей среды.

Зачастую растительные препараты при гепатите С состоят из расторопши, артишока и бессмертника. Среди разрешенных лекарств выделим Фосфоглив, Гептрал, Карсил и ЛИВ-52.

Витаминные комплексы помогают печени ускорить процессы регенерации и противостоять инфекции. Особенно полезны данные препараты после окончания антивирусной терапии. Врач может рекомендовать:

1. витамин Е – необходим для активации регенерации и является наиболее полезным для печени. Он также укрепляет иммунную систему, нормализует метаболизм и гормональный уровень;


2. группа В – назначается для восстановления обменных процессов, повышения защитных сил печени и поддержания работы нервной системы.

Различные комбинации витаминов выпускаются с названиями Аевит, Мультитабс, Дуовит и Супрадин.

Для нормализации продукции и оттока желчи, а также профилактики холестаза рекомендуется прием таких средств, как Холосас, Аллохол или Урсофальк. Они используется только при отсутствии блока в выделительных протоках.

Новые препараты от гепатита С

Несколько лет назад в Соединенных Штатах завершились испытания новых лекарственных средств против HCV. Препараты с лучшими результатами – это Софосбувир и Даклатасвир. Они доказали свою эффективность даже на запущенных стадиях гепатита. При своевременно начатой терапии успех был достигнут в 99% случаев.

В отличие от Интерферона и Рибавирина перечисленные медикаменты не имеют такого количества побочных реакций, а курс лечения значительно короче. На сегодняшний день продолжаются испытания Ледипасвира, который в сочетании с Софосбувиром дает 100% выздоровление после проведения терапии длительностью 12 недель.

Совалди

Американский сертифицированный препарат Софосбувир имеет торговое название Совалди. Он относится к лекарствам нового поколения и может комбинироваться с различными медикаментами для потенцирования лечебного эффекта.

Его действие заключается в торможении фермента NS5B возбудителя, из-за чего угнетается вирусное размножение. Лекарство от гепатита С рекомендуется при заражении человека всеми генотипами HCV.

В состав комбинированного курса помимо Софосбувира входит Рибавирин, Ледипасвир, Даклатасвир или Велтапасвир. Выбор терапевтической схемы зависит от генотипа возбудителя. Медикамент выпускается в таблетированном виде и включает кроме основного действующего вещества стеарат магния, маннитол, а также диоксид кремния и другие вспомогательные компоненты.

Софосбувир следует пить однократно в сутки, не разжевывая таблетку из-за горького вкуса. Она принимается с едой, запивая большим объемом воды. Среди побочных эффектов стоит выделить диспепсические нарушения (тошноту, тяжесть в эпигастрии), недомогание и головную боль. Редко отмечаются аллергические реакции, кожный зуд, раздражительность и кишечная дисфункция.

К противопоказаниям для приема Софосбувира относится:

лактационный период;
возраст до 18-ти лет;
индивидуальная непереносимость составляющих медикамента;
период вынашивания плода.

Учитывая возможное влияние на гормональный уровень, женщинам следует осторожно принимать данный препарат.

Даклинза

Еще одно новое лекарство от гепатита С – Даклинза (ориганальный американский препарат). Его эффективность с Софосбувиром достигает практически 100%. Таблетка помимо действующего компонента содержит диоксид кремния, целлюлозу и другие вспомогательные составляющие.

Основное действие Даклатасвира заключается в угнетении NS5A, вследствие чего возбудитель утрачивает возможность размножаться. Лекарство используется при гепатитах с различными генотипами вируса.

Даклатасвир не следует принимать при:

1. лактации;


2. аллергической реакции на составляющие медикамента;


3. беременности.

Побочные эффекты наблюдаются не часто, однако о них нужно помнить:

1. тошнота;


2. сухость кожи;


3. снижение аппетита;


4. усталость;


5. кишечная дисфункция;


6. болезненность в печеночной зоне;


7. ломота в теле;


8. головокружение;


9. бессонница;


10. головная боль;


11. анемия.

Харвони

Зачастую препарат доставляется в РФ из Германии. Стоимость полного курса достигает 20 тысяч долларов. Действующее вещество лекарства – Ледипасвир 90 мг и Софосбувир 400 мг. Их действие заключается в блокировке ферментов, которые отвечают за размножение возбудителей. Лекарственное средство используется для лечения гепатита HCV 1 при вирусной нагрузке не менее 10 тысяч МЕ.

К противопоказаниям относится лактационный срок, несовершеннолетие, беременность, а также одновременный прием медикаментов с карбамазепином, тенофовиром и софосбувиром. На протяжении терапии необходимо использовать презервативы для предупреждения зачатия.

Таблетку нужно пить в одинаковое время, ежедневно, однократно в сутки. Препарат можно назначать в качестве монотерапии или с Рибавирином. Схема лечения несколько отличается у ВИЧ-инфицированных, поэтому назначением лекарственных средств занимается исключительно врач.

К побочным эффектам относится мигрень, быстрая утомляемость и аллергические реакции.

Схемы лечения

Софосбувир;
Даклатасвир;
в стандартную схему входит Рибавирин, Интерферон-альфа.

HCV 1	Софосбувир с добавлением Даклатасвира	Три с половиной	100%
Рибавирин плюс вышеописанная схема	Такая же
Даклатасвир одновременно с Интерфероном, Рибавирином	В два раза больше	60%
На фоне ВИЧ	Согласно первой схеме	3,5	95%
с отсутствием ответа на стандартную терапию	Вышеописанная комбинация + Рибавирин	7	100%
с циррозом	Такие же	Семь	63%

HCV 2	Софосбувир одновременно с Даклатасвиром	Три с половиной	100%
Стандартная схема + Даклатасвир	18 недель
с ВИЧ	Первая комбинация	2-3	99%

HCV 3	Софосбувир одновременно с Даклатасвиром	Семь	100%
с ВИЧ	Такие же	В два раза меньше	99%
с отрицательной динамикой на фоне стандартной терапии (Риб+Инт)	Такие же	3,5	95%
с циррозом	Софосбувир/Даклатасвир	От четырех до пяти	57%

HCV 4	Интерферон/Рибавирин/Даклатасвир	Семь	84%
с циррозом	Аналогично вышеописанной	Такая же	78%

Дженерики

Лекарства-аналоги оригинального медикамента выпускаются производителями, имеющими лицензию. Ее выдает компания-обладатель патента. В данном случае это Gilead, которая разрешает оптовые поставки препаратов только некоторым странам.

Заметим, что на территорию Российской Федерации не запрещается ввоз дженериков в «разумных» объемах. Их как раз достаточно для проведения курса лечения.

Только индийский производитель обладает технологическими секретами, которые им предоставила Gilead. Кроме того, существует отдельный список с 91 странами, где разрешена продажа лицензированных лекарств-аналогов.

Впервые Софосбувир поступил в продажу в начале 2015 года. Он имеет название Hepcvir. Еще одна индийская компания Natco выпустила дженерик Hepcinat. Также страна предлагает следующие аналоги Софосбувира:

1. SoviHep;


2. Virso;


3. MyHep;


4. Resof;


5. Sofovir;


6. Cimivir.

Нелицензированные египетские аналоги представлены:

1. MPI Viropack;


2. Heterosofir;


3. Sofolanork;


4. Grateziano;


5. Sofocivir;


6. Gratisovir.

Дженериками Даклинзы является Натдак и Даклавир. Аналог Харвони представлен Heterosofir Plus, Твинвир и Лезовир-Ц.

Дженерик должен соответствовать следующим требованиям:

обладать фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами как оригинал;
технология производства должна отвечать критериям ВОЗ;
таблетка состоит из фиксированного объема основного действующего вещества, а также вспомогательных.

В свою очередь, Египет и Бангладеш на сегодняшний день занимаются разработкой собственных технологий производства Софосбувира. Препараты выпускаются под названиями MPI Viropack, Sofociivir и другие.

Отличием дженериков явлется более низкая цена, что дает возможность многим больным пройти полный курс терапии. Стоимость оригинального медикамента достигает 1000$ за таблетку, вследствие чего большинсво вирусоносителей не могут пролечиться. Благодаря лицензированным лекарствам-аналогам борьба с HCV стала болем доступной и не приводит к возникновению тяжелых побочных реакций.

Какие отзывы пишут в интернете люди, которые вылечились от заболевания.

Какие первые симптомы характерны для данного вируса.

Воздействие вируса на организм человека и какие необходимые меры применять.

Какие основные симптомы и проявления заболевания, а также способы лечения.

Совет от гепатологов

В 2012 году произошёл прорыв в лечении гепатита C. Были разработаны новые противовирусные препараты прямого действия, которые с вероятностью 97% полностью избавляют вас от заболевания. С этого момента гепатит С официально считается полностью излечимым заболеванием в медицинском сообществе. В Российской Федерации и странах СНГ препараты представлены марками софосбувир, даклатасвир и ледипасвир. В настоящий момент на рынке появилось очень много подделок. Лекарства надлежащего качества можно приобрести только у компаний, имеющих лицензии и соответствующую документацию.
Перейти на сайт официального поставщика >

Наши читатели рекомендуют

В качестве максимально надежного и безопасного лечения гепатита наши читатели и медицинское сообщество рекомендуют применять софосбувиру и даклатасвир. Эти препараты показывает высокую эффективность и не имеет побочных эффектов. В отличие от старой интерфероновой терапии, лечение не влияет на формулу крови и обеспечивает отсутствие вероятности возвращения вируса.

Перелечивание гепатита С

С позиции современных знаний рецидив вируса после лечения гепатита с представляет собой непростую клиническую задачу, которая требует всестороннего анализа, поиска причин рецидива HCV и принятия решения о повторном лечении гепатита (перелечивании). Чаще всего рецидив HCV-инфекции возникает в течение первых 3-12 месяцев (12-48 недель) после окончания курса противовирусной терапии. Срок возникновения рецидива не зависит от того чем пациент лечился, устаревшими режимами на основе интерферона-альфа или самыми современными безинтерфероновыми препаратами. В то же время рецидивы HCV после лечения интерфероном и рибавирином возникают чаще чем после безинтерфероновой терапии ингибиторами прямого противовирусного действия.

Читайте также:  Самое эффективное лекарство от гепатита с на сегодняшний день

При контрольном вирусологическом обследовании после окончания курса противовирусной терапии РНК HCV в плазме крови у пациента не определяется. Однако через некоторое время, иногда через год после терапии, результаты анализа ПЦР вновь становятся положительными, в крови вновь повышается уровень активности АЛТ и могут вновь появиться явные симптомы и клинические признаки обострения гепатита. Иногда бывают случаи, когда рецидив HCV регистрируют только спустя много лет после окончания курса лечения. Подобные ситуации чаще всего связаны с развитием иммунодефицитных состояний, когда иммунная система перестает «контролировать» процесс размножения (репликации) вируса. Вирусная репликация при этом многократно усиливается и РНК HCV вновь появляется в крови.

О такой сложной клинической ситуации как рецидив гепатита с через несколько лет после лечения можно говорить в тех случаях, когда по результатам контрольного анализа ПЦР после длительной авиремии в плазме крови повторно обнаруживают виремию РНК HCV. Рецидив виремии может сочетаться с повышением уровня активности АЛТ в крови и появлением характерных клинических симптомов. В части случаев никаких клинических симптомов и гиперферментемии АЛТ вообще не бывает. Однако в любом случае возврат вируса гепатита с и виремию следует рассматривать в качестве неблагоприятного состояния, которое требует повторного противовирусного лечения с целью предотвратить цирроз и рак печени, а также различные тяжелые системные лимфопролиферативные и аутоиммунные заболевания.

Многие пациенты с HCV-инфекцией, у которых удается достичь УВО (устойчивый вирусологический ответ) после успешной безинтерфероновой терапии оригинальными препаратами или дженериками нередко задают вопрос о том может ли алкоголь спровоцировать возврат гепатита с и через какое время после окончания курса лечения это может случиться. Ответ на данный вопрос довольно прост. Алкоголь не является «стимулятором» процесса вирусной репликации и поэтому не может стать причиной рецидива даже в том случае, если после лечения гепатит С «перешел» в незаметную оккультную форму, вирус HCV остался в организме и «затаился» глубоко в клетках печени гепатоцитах и иммунных клетках крови В-лимфоцитах.

Ответ на другой часто задаваемый вопрос … возможен ли рецидив гепатита с после лечения, к сожалению, утвердительный. Рецидив гепатита свидетельствует о том, что сразу после лечения вирус HCV на какое-то время «спрятался» в гепатоцитах и В-лимфоцитах и затем в результате действия той или иной причины вновь стал активно размножаться.

Причины возврата гепатита С после лечения

Наиболее часто встречающиеся причины рецидива гепатита с хорошо известны многим пациентам и практикующим врачам-гепатологам. Эти причины давно установлены, их довольно много, но в числе наиболее значимых нужно выделить следующие:

прием дженериков сомнительного происхождения, не очень высокого качества или с истекшим сроком годности;
наличие у пациента сопутствующих гепатотропных «виремических» вирусных инфекций – HBV, HDV, HGV, CMV, TTV, которые «отвлекают на себя» внимание иммунной системы, не давая возможности сосредоточиться на борьбе с вирусом HCV;
самолечение, отсутствие во время лечения лабораторного контроля и клинического контроля со стороны врача-гепатолога;
досрочное прекращение курса лечения или недостаточная продолжительность курса лечения;
неправильный выбор препаратов для лечения и режима терапии;
далеко зашедшая стадия фиброзных изменений в печени или цирроз печени на момент начала лечения;
наличие тяжелых внепеченочных проявлений HCV-инфекции, в первую очередь криоглобулинемии с полиорганными проявлениями, а также аутоиммунных, нефрологических, гематологических, ревматологических или лимфопролиферативных заболеваний;
несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил хранения и введения интерферона или правил приема рибавирина (например, полное прекращение приема рибавирина при появлении первых нежелательных явлений или побочных реакций);
несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил приема препаратов-ингибиторов;
неоднократные пропуски приема лекарственных препаратов во время курса лечения;
наличие у вируса HCV мутаций лекарственной устойчивости (резистентности), которые могут быть или «первичными», или возникшими на фоне приема препаратов-ингибиторов;
несоблюдение пациентом во время курса лечения строгих правил контроля межлекарственных взаимодействий и лекарственной совместимости.

Вышеперечисленные причины рецидива HCV позволяют дать утвердительный ответ на вопрос может ли гепатит с вернуться, хорошо объясняют почему возвращается гепатит с после лечения и как этого можно избежать. На самом деле возврат гепатита с после пвт (противовирусной терапии) это нередко встречающаяся в клинической практике ситуация, особенно в тех случаях, если пациенты занимаются бесконтрольным самолечением, не соблюдают правила приема лекарственных препаратов или в качестве препаратов для противовирусной терапии принимают дженерики сомнительной репутации и не очень высокого качества. Поэтому всем пациентам с HCV-инфекцией, которые начинают курс лечения гепатита С, следует знать о том, что возврат гепатита с после дженериков более вероятен, чем после лечения оригинальными препаратами. При прочих равных условиях эффективность дженериков все-таки уступает эффективности оригинальных препаратов.

Рецидив гепатита С и лечение рецидива

Эффективное лечение рецидива гепатита с гарантией достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) после повторного курса лечения всегда представляет определенные трудности для пациента и врача-гепатолога. Необходим правильный выбор конкретного режима повторного лечения (перелечивания), который зависит от генотипа/субтипа HCV, характеристики противовирусных лекарственных препаратов, которыми пациент неудачно лечился и стадии фиброзных изменений в печени.

Всех пациентов с рецидивом гепатита С в зависимости от стадии фиброза условно разделяют на 3 группы:

1-я группа – это пациенты с F0, F1, F2 и F3 стадиями фиброза, у которых для повторного лечения HCV можно применять короткий 8-ми недельный курс двух новых ингибиторов glecaprevir/pibrentasvir (оригинальная торговая марка «Мавирет»);
2-я группа – это пациенты с F4 стадией фиброза (то есть с компенсированным циррозом печени класса Child-A не более 6 баллов по шкале Child-Pugh); лечение рецидива гепатита С у таких пациентов представляет определенные трудности и требует сопровождения опытного врача-гепатолога;
3-я группа – это пациенты с субкомпенсированным циррозом печени класса Child-B (7-9 баллов по шкале Child-Pugh) и декомпенсированным циррозом печени класса Child-C (10-15 баллов по шкале Child-Pugh); повторное лечение HCV у таких пациентов является чрезвычайно трудной задачей и требует слаженных действий команды врачей нескольких специальностей.

Перелечивание гепатита и лечение рецидива HCV у пациентов, получавших «простые» режимы интерферон с рибавирином и/или софосбувир с рибавирином

Лечение рецидива HCV после любого из трех «простых» режимов противовирусной терапии …

Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin
Peg_IFN-alfa + RBV_ribavirin + SOF_sofosbuvir
SOF_sofosbuvir + RBV_ribavirin

… является не очень сложной клинической задачей и подробно описано в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV у таких пациентов успешно применяют различные по составу и продолжительности безинтерфероновые режимы, которые подробно представлены на сайте здесь.

Лечение рецидива HCV и повторное лечение гепатита у пациентов, получавших ингибиторы NS3/4A и/или NS5A

Значительно более трудной клинической задачей по сравнению с предыдущей представляется лечение рецидива гепатита С у пациентов, не достигших УВО после различных комбинированных безинтерфероновых режимов, в состав которых входили те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения, такие как:

ингибиторы сериновой протеазы NS3/4A – Telaprevir (препарат 1-го поколения «Инсиво»), Boceprevir (препарат 1-го поколения «Виктрелис»), Simeprevir (препарат 2-го поколения «Олисио»), Asunaprevir (препарат 2-го поколения «Сунвепра»), Paritaprevir (препарат 2-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»);
ингибиторы репликазы NS5A – Ledipasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режима «Харвони»), Daclatasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 2D-режимов «Даклинза» + «Сунвепра» и «Даклинза» + «Совальди»), Ombitasvir (препарат 1-го поколения, входит в состав 3D-режима «Викейра Пак»).

Несколько групп исследователей высказали предположение, что эффективность повторного лечения гепатита (рецидива HCV) у «пациентов-неудачников» может быть повышена при правильном подборе безинтерфероновых ингибиторов с учетом результатов определения мутаций лекарственной устойчивости, которые могут снижать восприимчивость вируса HCV к соответствующему классу ингибиторов. Наиболее неблагоприятные мутации были выявлены у больных, которые получали безинтерфероновые режимы, но не достигли УВО. Однако до сих пор в клинической гепатологии так и не выработаны какие-либо определенные рекомендации по конкретным режимам перелечивания в зависимости от выявленных мутаций. Поэтому выбор наиболее оптимальной схемы повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии должен быть основан в первую очередь на установлении и анализе причин рецидива гепатита (см. выше), информации о применявшихся ингибиторах и клиническом опыте врача-гепатолога.

На сегодняшний день известны результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), показавших безопасность и эффективность принципиально новой 12-ти недельной комбинации трех ингибиторов sofosbuvir (ингибитор NS5B 1-го поколения) + velpatasvir (ингибитор NS5A 2-го поколения) + voxilaprevir (ингибитор NS3/4A 3-го поколения) у пациентов, которые не достигли УВО после различных безинтерфероновых режимов, включавших те или иные ингибиторы протеазы NS3/4A 1-го и 2-го поколений и/или ингибиторы NS5A 1-го поколения.

В исследование POLARIS-I было включено 263 пациента с рецидивом HCV, в том числе 143 пациента с циррозом печени. С целью перелечивания эти пациенты в течение 12-ти недель получали тройную комбинацию sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir . Итоговый показатель УВО составил 96% (253 из 263). В исследовании был зарегистрирован всего лишь один случай вирусологического прорыва во время курса перелечивания и 9 случаев повторного рецидива виремии HCV после его окончания. Показатель УВО у пациентов без цирроза печени составил 99% и был показательно выше, чем у пациентов с циррозом печени (93%).

Врачи-исследователи POLARIS-I особо отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса повторного лечения не имели никакого влияния на конечный результат терапии у наблюдавшихся пациентов.

В параллельное исследование РOLARIS-IV было включено в общей сложности 333 пациента с рецидивом HCV. Всех пациентов разделили на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли 182 пациента (46% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию трех ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX) . Во вторую группу включили 151 пациента (44% с циррозом печени), которые начали получать 12-ти недельную комбинацию двух ингибиторов sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) . Итоговый показатель УВО в 3D-группе SOF/VEL/VOX составил 98% (178 из 182) и был достоверно выше итогового показателя УВО в 2D-группе SOF/VEL (всего лишь 90%, 136 из 151).

Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX . Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.

Результаты еще одного обсервационного исследования MAGELLAN-I по лечению «пациентов-неудачников» с рецидивом HCV после безинтерфероновых режимов, включавших различные ингибиторы NS5A 1-го поколения, показали недостаточную эффективность стандартного 12-ти недельного и пролонгированного 16-ти недельного двойного режима glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) в преодолении барьера вирусологической устойчивости у таких пациентов. Новая комбинация GLE/PIB включала в себя два новых ингибитора – glecaprevir/GLE (ингибитор протеазы NS3/4A 3-го поколения) и pibrentasvir/PIB (ингибитор NS5A 2-го поколения). Итоговый показатель УВО среди пациентов в исследовании MAGELLAN-I даже при 16-ти недельном режиме не превысил 80%, поэтому в настоящее время комбинация GLE/PIB («Maviret/Мавирет») не рекомендована к применению для повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, содержавшей тот или иной ингибитор NS5A.

С учетом результатов исследований РOLARIS-I, POLARIS-IV и MAGELLAN было высказано предположение о том, что для перелечивания пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения может применяться 3D-комбинация из ингибиторов NS5B sofosbuvir/SOF , NS3/4А glecaprevir/GLE и NS5A pibrentasvir/PIB , поскольку новый ингибитор NS5A 2-го поколения pibrentasvir обладает более высокой противовирусной эффективностью и способностью преодолевать барьер вирусологической устойчивости, чем все другие известные ингибиторы NS5A. Тройная комбинация sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir рассматривается в качестве альтернативы при перелечивании «трудных» пациентов со сложными мутациями лекарственной устойчивости в регионе NS5A и/или с прогрессирующими стадиями заболевания печени (кроме декомпенсированного цирроза класса Child-C), включая пациентов, испытавших несколько неудачных курсов лечения. Первый случай успешного перелечивания такого пациента с помощью 12-ти недельной 3D комбинации SOF + GLE/PIB в клинике ЭКСКЛЮЗИВ уже наблюдали и зарегистрировали.

Таким образом, на сегодняшний день для перелечивания самых сложных пациентов, не достигших УВО после первого курса безинтерфероновой терапии, в состав которой входили тот или иной ингибитор протеазы NS3/4A 2-го поколения ( Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir ) и/или ингибитор NS5A 1-го поколения ( Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir ), рекомендованы две новые 12-ти недельные 3D-комбинации:

Новые достижения в лечении хронического гепатита С

Телапревир и боцепревир – первые препараты с прямым противовирусным действием для лечения гепатита С

Современные достижения фармакологии приводят к быстрым и существенным изменениям в подходах к лечению самого распространенного вирусного заболевания печени — хронического гепатита С.

Еще 20 лет назад это заболевание считалось неизлечимым. В 90-ые годы применялись только препараты короткоживущего интерферона-альфа. Эффективность такого лечения была очень низка. На протяжении последнего десятилетия «золотым стандартом» в терапии хронического гепатита С являлась комбинированная противовирусная терапия пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином, эффективность которой в отношении элиминации вируса, то есть излечения гепатита С, достигает в целом 60-70%. При этом, среди больных, инфицированных 2 и 3 генотипами вируса, она составляет около 90%. В то же время, частота излечения у больных, инфицированных 1 генотипом вируса С, до последнего времени составляла всего 40-50%.

В настоящее время наступает новая эра в лечении хронического гепатита С — эра применения препаратов с прямым противовирусным действием. Механизм действия первых двух таких препаратов (телапревира и боцепревира) связан с блокированием специфических ферментов вируса, необходимых для его размножения. Эти два препарата зарегистрированы в России в 2013 году и доступны в настоящее время для применения. В зарубежной практике «тройная» терапия рассматривается в качестве нового стандарта в лечении хронического гепатита С, обусловленного 1 генотипом вируса.

Преимущество «тройной» терапии по сравнению с «двойной»!

Результаты клинических исследований и опыт применения новых препаратов в составе противовирусной терапии в реальной клинической практике показал значительное повышение эффективности лечения.

У больных хроническим гепатитом С (1 генотип!), впервые получающих лечение, частота излечения превышает 70%, то есть повышается на 30%. При этом в значительной части случаев «тройная» терапия позволяет сократить длительность лечения с 48 недель до 24-28 недель. Это возможно у больных без цирроза печени при быстром вирусологическом ответе, то есть исчезновении вирусной РНК в первые недели лечения.

Еще более высокие результаты (более 80%) получены среди больных, у которых ранее наблюдался рецидив инфекции после предшествующего лечения (курса стандартной комбинированной противовирусной терапии). У таких больных преимущества «тройной» терапии над повторной «двойной» (эффективность которой не превышает 20%) особенно очевидны.

Излечение больных «тройной терапией на стадии цирроза печени!

До настоящего времени эффективность «двойной» комбинированной терапии у больных на стадии компенсированного цирроза печени была очень низка (частота достижения стойкого вирусологического ответа, то есть излечения, — около 20%). Результаты применения «тройной» противовирусной терапии у больных циррозом печени при инфекции 1 генотипом вируса показали достижение стойкого вирусологического ответа более чем у 60 % больных при первичном лечении. Еще более высокие результаты «тройной» терапии (70-80%) получены при повторном лечении среди больных циррозом печени, у которых наблюдался рецидив инфекции после предшествующей стандартной «двойной» терапии.

Каким больным «тройная» терапия показана в первую очередь?

В первую очередь, «тройная» противовирусная терапия необходима больным хроническим гепатитом С (1 генотип!), у которых имеются показания к безотлагательному началу противовирусного лечения, а именно:

больным с выраженным фиброзом или компенсированным циррозом печени
больным, имевшим рецидив инфекции после курса стандартной противовирусной терапии (у таких больных, как было сказано выше, эффективность «тройной» терапии наиболее высока).

В то же время, у больных без выраженного фиброза и имеющих благоприятный генотип ИНТЕРЛЕЙКИНА 28В, может проводиться стандартная двойная терапия, эффективность которой достигает 80%. Для больных, инфицированных 2 или 3 генотипом вируса, по-прежнему, применяется стандартная двойная терапия.

Во всех случаях решение о проведении терапии с применением боцепревира или телапревира принимается индивидуально на основании тщательного обследования, обязательно включающего оценку степени фиброза, генотипа ИНТЕРЛЕЙКИНА 28В, взвешивания вероятности достижения стойкого вирусологического ответа и относительных противопоказаний и рисков, связанных с лечением.

Есть ли недостатки и ограничения при применении «тройной» противовирусной терапии?

Среди недостатков «тройной» терапии следует отметить ее высокую стоимость, некоторое повышение частоты возможных побочных эффектов терапии, в частности анемии, нарушений вкуса (боцепревир), кожных реакций (телапревир), возможность взаимодействия с некоторыми лекарственными препаратами, которые больной получает по поводу сопутствующих заболеваний.

Обязательно проконсультируйтесь в врачом! Проведение терапии невозможно, если имеются противопоказания к применению препаратов интерферона-альфа или рибавирина, а также в случаях высокого риска лекарственных взаимодействий при невозможности отмены или замены некоторых лекарственных препаратов.

Ведение больных при проведении «тройной» терапии

«Тройная» противовирусная терапия должна проводиться строго под контролем врача-гепатолога, имеющего опыт проведения современного лечения хронического гепатита С.

Эта терапия требует повышенного внимания к соблюдению схемы лечения и правил его отмены, а также высокой дисциплинированности больного в соблюдении приема препаратов (пропуски недопустимы!) и графика проведения лабораторных анализов. При проведении «тройной» терапии необходимо применение ультрачувствительного метода ПЦР для оценки динамики элиминации вируса.

Памятка

Пациентам с хроническим гепатитом С необходимо знать, что новые препараты:

1) эффективны только у больных, инфицированных 1 генотипом вируса

2) применяются только в комбинации с пегинтерфероном альфа и рибавирином, то есть в виде так называемой «тройной» противовирусной терапии

3) препараты принимаются внутрь; схемы и длительность применения этих двух новых препаратов в составе тройной терапии различны: боцепревир назначается со второго месяца лечения, а длительность лечения тремя препаратами (от 24 до 44 недель) определяется в зависимости от результатов исследования РНК вируса С в процессе терапии; телапревир применяется в течение первых 12 недель лечения, после чего продолжается стандартная «двойная» терапия.