Как проходит первая химиотерапия — один из самых частых вопросов пациентов и их близких. Химиотерапия (ХТ) пугает не меньше самого злокачественного процесса и добавляет негатива восприятию своего заболевания. Боятся осложнений, но главное — в неизвестности непосредственной реакции и отдалённого результата — вдруг мучения окажутся напрасными.

Как проходит химиотерапия?

Химиотерапия предполагает использование цитостатиков, но на практике так называют любое противоопухолевое лекарственное лечение, в том числе использование таргетных и иммуно-онкологических препаратов. Что логично, поскольку они объединяются в схемы с цитостатиками, дополняют курсы химиотерапии и приходят на смену цитостатическим средствам при неэффективности.

Выбор схемы и входящих в неё лекарств обусловлен локализацией злокачественного процесса, так по-разному лечат рак молочной железы и карциному желудка. Лекарства подбираются по морфологической структуре опухоли, то есть плоскоклеточный рак и аденокарцинома легкого неодинаково чувствительны к лекарственным препаратам.

Способы проведения курса химиотерапии многообразны:

внутривенные инфузии — обычно их называют «укол в вену», когда препарат шприцем вводится в вену в небольшом разведении;
внутриартериальные инфузии от внутривенных отличаются не только сосудом, но и большей технической сложностью введения в артерию с высоким давлением, как правило, таким способом в определенную анатомическую область доставляются очень высокие дозы химиопрепарата;
внутривенные капельные вливания предполагают введение препарата в кровеносное русло в хорошем разведении и с небольшой скоростью, один из современных вариантов — многочасовое и даже многосуточное впрыскивание лекарственного средства специальной помпой — инфузоматом;
внутриполостная химиотерапия — впрыскивание цитостатика внутрь плевральной и брюшной полости, в том числе длительное орошение полости во время операции на фоне гипертермии;
внутрипузырные инстилляции — вариант внутриполостной ХТ, когда лекарство вводится в мочевой пузырь;
подкожное и внутримышечное введения применяются очень редко из-за местного раздражающего действия, присущего большинству цитостатиков;
локальная аппликация — цитостатик в виде мази;
пероральная химиотерапия — идеальный способ лечения, когда принимаются таблетки или капсулы, к сожалению, основная масса химиопрепаратов выпускается в порошках для растворения или готовыми растворами.

Подготовка к химиотерапии

Обязательное условие для начала любой химиотерапии у любого больного — морфологическая верификация злокачественного процесса, то есть полученный при биопсии или во время операции кусочек опухоли изучен под микроскопом, заболевание классифицировано и доказано, что это точно злокачественный процесс. В сомнительных случаях, когда нет 100% уверенности, что это рак, саркома, меланома, лейкоз и так далее, химиотерапию проводить нельзя.

К первому курсу химиотерапии пациент подходит полностью обследованным, если планируется предоперационная или неоадъювантная ХТ, или уже получившим на первом этапе радикальное лечение в виде операции, по необходимости дополняемой профилактической или адъювантной ХТ.

Обследованным пациент будет считаться, когда:

определены все зоны локализации опухолевого процесса и размеры узлов;
выяснено состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЦНС и ЖКТ — есть понимание объективного состояния организма, объем функций и ограничений со стороны других органов позволяет провести терапию определенной комбинации и длительности;
в биохимическом и клиническом анализах крови, анализе мочи все показатели в норме, то есть нет доказательств недостаточности функциональных возможностей и скрыто протекающих патологических состояний;
при некоторых злокачественных процессах необходима информация о концентрации опухолевых маркёров, что в дальнейшем позволит оценить эффективность терапии.

Поскольку многие цитостатики негативно влияют на кроветворение, анализ крови на лейкоциты и тромбоциты должен быть «первой свежести» — не позже недели.

Режим и время приема препаратов

Каждое лекарственное средство имеет собственный профиль фармакологического действия, требует определенного способа введения в кровь больного и оптимальную дозу на введение.

Разовая дозировка рассчитывается на килограмм веса больного или на кожную поверхность. Для набора достаточной цикловой дозы какое-то лекарство необходимо принимать несколько недель каждый день, что-то требуется вводить раз в неделю, а что-то можно ввести один раз на целых три недели.

Продолжительность введения химиопрепарата обусловлена непосредственными токсическими реакциями или лучшим результатом воздействия на злокачественные клетки. Например, трёхчасовая капельница с производным платины «смягчает» повреждение почек, а часовое введение гемцитабина показало максимальную эффективность в сравнении с инъекцией шприцем.

Длительность курса химиотерапии

Курс ХТ состоит их нескольких циклов, где цикл предполагает введение определенной комбинации препаратов — схемы в определенной дозе и с определенными интервалами, если необходим набор суммарной дозы. Так циклом считается 14-дневный пероральный прием капецитабина, пять введений раз в неделю винорельбина или введение за один день сразу двух препаратов — паклитаксела и доксорубицина.

Несколько таких циклов составляют курс или одну линию химиотерапии. Оптимальная длительность курса с числом циклов определяется в клинических исследованиях, где учитывается не только процент наилучших результатов, но и накопление токсичности — кумулятивный эффект.

Количество курсов химиотерапии и побочные эффекты

Курсы проводятся пока можно надеяться на уменьшение злокачественной опухоли. Как уменьшение опухоли, стабилизация ракового процесса тоже свидетельствует о пользе лечения и говорит об уничтожении популяции чувствительных к цитостатикам клеток. Прогрессирование процесса на фоне лечения свидетельство неэффективности ХТ и необходимости смены комбинации лекарств.

Стандартная комбинация, предлагаемая для первого применения, самая результативная при данной структуре рака и не самая агрессивная. Второй рекомендуется менее эффективная схема лечения, третьей — ещё менее полезная. Для большинства злокачественных процессов разработано три линии лечения, то есть с той или иной пользой можно провести три курса ХТ из нескольких циклов, дальнейшая терапия малоперспективна и точно обещает побочные эффекты, но не позитивный результат.

Когда на первых циклах при нескольких линиях химиотерапии опухоль уменьшалась, а потом возобновляла рост, клетки можно считать чувствительными и есть основания для использования четвёртой-пятой линий.

Ограничить непрерывную смену линий могут побочные эффекты и истощение ресурсов организма по восстановлению химиотерапевтических повреждений. Так с каждым циклом ХТ всё дольше восстанавливается кроветворение, всё выраженнее повреждение почек и периферических нервов, всё труднее печени бороться с интоксикацией.

Только всех пугающая тошнота и рвота сегодня вполне предотвратимый побочный эффект, с которым успешно справляются специалисты нашей клиники, потому что применяют не только сильные противорвотные, но и целую программу подготовки и сопровождения химиотерапии.

Можно ли прерывать курс?

Прерывать курс нежелательно, для лучшего результата необходимо соблюдать разовые и суммарную дозы и интервалы между введениями. Тем не менее, приходится прекращать лечение при опасных для жизни осложнениях, в том числе снижении ниже критического уровня лейкоцитов и тромбоцитов, развитии стоматита и проявляющегося поносами лекарственного колита.

Перерыв между курсами химиотерапии

Перерыв между курсами зависит от достигнутого результата — ремиссии заболевания. Частичная ремиссия — когда клетки опухоли находятся в спящем режиме, полная — полностью уничтожены все проявления болезни. Свободный от проявлений злокачественной опухоли интервал может занять месяцы и годы, период ремиссии очень индивидуален и предсказать его длительность невозможно.

1-й курс химиотерапии

Первый курс обязательно завершится, и совершенно точно, что пройдет он не так, как предполагал пациент. Химиопрепараты убивают не только раковые клетки, но и нормальные, поэтому невозможно предугадать переносимость, гораздо важнее достигнутый в результате лечения результат. Переносимость следующего цикла будет отличаться от предыдущего, потому что на спектре и частоте осложнений сказывается состояние здоровья и настроение, погода и качество препаратов, время года и состояние пищеварения, и ещё много чего.

Клинические исследования выявили оптимальный курс для начала лечения, но это не означает, что у конкретного пациента первая химиотерапия будет самой эффективной, вполне возможно, что второй или даже третий курс дадут лучшие результаты.

Чувствительность злокачественных клеток к лекарствам очень индивидуальна, предсказать её помогает анализ, который выполняют в «Евроонко». Известна вероятность развития осложнений, но какими они будут и будут ли вообще, сказать невозможно. Тем не менее, в «Евроонко» для каждого пациента рассчитывается индивидуальная программа сопровождения химиотерапии, помогающая перенести лечение с наименьшими потерями для здоровья при максимально возможном результате.

Рак во время пандемии: о чем нужно знать онкопациентам

Пандемия новой коронавирусной инфекции поменяла нашу жизнь. Системы здравоохранения пытаются подстроиться под новую реальность с главной целью — не допустить распространения инфекции. Мы попросили онкологов Михаила Ласкова, Полину Шило и онкохирурга Вадима Гущина рассказать, что это означает для людей с онкологическими заболеваниями, к чему им нужно быть готовыми и что спросить у лечащего врача.

Что изменилось

По словам врача-онколога Клиники онкологических решений «ЛУЧ», программного директора Высшей школы онкологии Полины Шило, многие отделения, оказывающие помощь онкопациентам, вынуждены сокращать свои мощности:

Если отделение закрывается на карантин, пациентов отправляют к тем, кто еще работает, что создает непомерную нагрузку и скопление людей там, где этого обычно не происходило. На практике это означает, что сроки лечения затягиваются, а порой лечение и вовсе откладывается.

Кроме того, посещение больниц в условиях пандемии может быть опасным само по себе — есть риск заразиться COVID-19.

COVID-19 и рак

По словам Михаила Ласкова, врача-онколога, гематолога, руководителя «Клиники доктора Ласкова», исследований о том, как онкопациенты переносят COVID-19, пока очень мало:

Первый анализ китайских случаев был опубликован в журнале Lancet. Авторы взяли всех пациентов с COVID-19, посмотрели, сколько среди них онкологических больных и как протекала болезнь — у онкопациентов чаще развивались тяжелые легочные осложнения, было больше смертельных случаев. Выборка маленькая, сложно что-то с уверенностью говорить. Исследователи делают очень осторожные выводы: возможно, онкопациенты, заболевшие COVID-19, переносят болезнь хуже, чем люди без рака.

Cancer Research UK выделяет среди пациентов с раком группы, у которых новая коронавирусная инфекция может протекать тяжело. К ним относятся:

—те, кто получает химиотерапию, иммунотерапию, таргетную терапию препаратами, влияющими на иммунитет, радикальную лучевую терапию при раке легкого;

—люди с раком крови или лимфатической системы;

—те, кому пересадили костный мозг менее полугода назад, и те, кто еще получает лекарства, подавляющие иммунитет.

Вадим Гущин, хирург-онколог клиники Mercy в Балтиморе (США) отмечает, что самые большие риски для здоровья и жизни исходят все же от основного заболевания, а не от COVID-19:

Например, риск умереть в ближайшие год-два от рака желудка 3 стадии составляет 50-60%, а от COVID-19 в худшем случае — 10%, насколько мы знаем.

Если человек уже несколько лет в ремиссии, не получает лечения, то скорее всего, риски, связанные с коронавирусом, у него такие же, как и у людей без рака.

Впрочем, ремиссия ремиссии рознь.Человек может быть в ремиссии от лейкоза, но при этом получать химиотерапию. В этом случае вероятность заболеть COVID-19 выше, — отмечает Ласков.

Как лечат рак во времена пандемии

Безусловно, ситуацию каждого пациента нужно рассматривать отдельно с учетом всех рисков.

Перед тем, как принимать любое решение, нужно посоветоваться с врачом. Обязательно спросите у врача, насколько важно делать то, что вы собираетесь делать. Насколько польза от этих действий, в том числе от пребывания в медицинском учреждении, превышает риски, — рекомендует Михаил Ласков.

European Society for Medical Oncology (ESMO) предлагает делить пациентов на несколько групп в зависимости от состояния, срочности лечения и ожидаемой пользы от него. В группе высокого приоритета пациенты, чье состояние нестабильно, а запланированное лечение может продлить жизнь, улучшить ее качество. Польза превышает риск заражения COVID-19. В следующей группе пациенты, чье лечение можно отложить на некоторое время без угрозы для жизни. Наконец, в последней группе люди, чье состояние достаточно стабильно и позволяет отложить лечение до окончания пандемии. А также пациенты, которым лечение вряд ли принесет значимую пользу — не продлит жизнь и не улучшит ее качество.

Что можно отложить

Не всегда пациент с раком нуждается в немедленном лечении.

Есть ряд онкологических заболеваний, лечение которых можно на какое-то время отложить, например, неинвазивный рак молочной железы, некоторые формы рака щитовидной железы, ранний рак толстой кишки, выявленный на скрининговой колоноскопии. Естественно, решение об этом нельзя принимать самостоятельно, только по рекомендации онколога, — уточняет Вадим Гущин.

Если у человека неагрессивный, маленький, не затрагивающий лимфоузлы рак простаты, то ничего не случится, если пациент не побежит делать операцию прямо сейчас. Раньше в этом случае мы рекомендовали взвешивать риски и пользу оперативного вмешательства, а сейчас прямо говорим, что в новых условиях операция может быть опасна.

Подход, учитывающий соотношение пользы и риска, применим также к диагностическим процедурам и плановым интервальным обследованиям.

Недавно ко мне обратилась женщина с раком кишечника. После основного лечения врачи рекомендовали ей раз в три месяца проходить обследования. Следующее выпадало на апрель. Я сказал ей, что ничего не произойдет, если обследование перенесем на июль, зато лишний раз не придется обращаться в больницу.

Другому пациенту я отменил биопсию. Судя по анамнезу, у него 100% рак простаты: огромные значения ПСА (маркер рака простаты — прим. ред.), есть симптомы. Но биопсию еще не успели сделать. Ему сказали, что не начнут лечить, пока не будет результата гистологии. Так мы обычно делаем в другие времена. Но в этой ситуации я назначил ему лекарственное лечение без верификации и так понятного диагноза. Целесообразнее сделать это исследование позже. Сейчас оно лишь затянет процесс и подвергнет пожилого человека колоссальным ковидным рискам, — объясняет Михаил Ласков.

Самая большая проблема эпидемии — она поглощает ресурсы. Возможно, станет нерациональным делать большие операции, после которых человек находится в палате интенсивной терапии, потому что реанимации будут заполнены пациентами с COVID-19. Мои коллеги в Милане и Барселоне не делают операций онкопациентам именно по этой причине,— уточняет Вадим Гущин.

Когда ждать нельзя

Если лечение необходимо, онкопациенты должны его получать без оглядки на эпидемию.

Недавно ко мне обратилась пожилая женщина с третьей стадией рака анального канала: есть результаты гистологии, МРТ, нужна лучевая терапия. А ей говорят:«Приходите в июне». Понятно, что в этой ситуации нельзя ждать: лучевая терапия ей нужна прямо сейчас

Какое-то лечение можно заменить, учитывая ситуацию. Например, у меня есть 80-летний пациент с колоректальным раком. Делать ли ему традиционную химиотерапию или химию в таблетках? Конечно, лучше таблеточную в этой конкретной ситуации, потому что таблетки можно пить дома, — говорит Ласков.

Если все же COVID-19

Меры профилактики COVID-19 для онкопациентов такие же, как и для всех остальных людей: часто и не менее 20 секунд мыть руки, если это невозможно, протирать руки антисептиком с 60% содержанием спирта, соблюдать дистанцию, оставаться дома. Насчет масок мнения профессиональных сообществ разделились: ВОЗ по-прежнему не рекомендует носить маски людям без симптомов ОРВИ, но Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с недавнего времени советуют носить тканевые маски в общественных местах, если там не получается соблюдать дистанцию.

Что делать, если человек с онкозаболеванием все же заразился COVID-19?

Рекомендации те же, что и для людей без рака. Если заболевание протекает легко, сидеть дома. Если состояние ухудшилось, появились одышка, затрудненное дыхание, нужна госпитализация. Все онкологическое лечение в этом случае откладывается, — перечисляет Михаил Ласков.

Вадим Гущин рассказал, что должны предпринять врачи, чтобы уменьшить риск распространения COVID-19 в лечебном учреждении:

—Отменить все несрочные очные консультации. Если это возможно, перевести консультации в дистанционный формат;

—Ограничить число людей, ожидающих приема. Вовремя принимать пациентов, не допускать скопления очередей в помещении;

—Если пациент находится в состоянии иммуносупрессии, например, после трансплантации костного мозга, нужно надевать маску — причем, не на пациента, а на окружающих. Если у вас есть пациент с иммуносупрессией, лучше каждого, кто входит с ним в контакт, считать потенциально заразным.

Дневник Евгении: «Как я проходила химиотерапию»

В сентябре 2023 года Евгения Сорокина обратилась к врачам по поводу сильной усталости и длительного дискомфорта в кишечнике. Причину такого состояния обнаружили в ноябре — оказалось, это злокачественная опухоль, колоректальный рак.

Историю лечения и жизни с диагнозом Евгения решила подробно рассказывать на «Профилактике Медиа». Публикуем третью часть ее дневника — о том, как Евгения проходила химиотерапию и с чем столкнулась в процессе лечения.

О цели дневника

Меня зовут Евгения, я живу в Москве и много лет работаю в сфере маркетинга. В 44 года я столкнулась с диагнозом «аденокарцинома толстой кишки» — рак восходящей ободочной кишки.

Второй год я прохожу лечение, и за это время мне пришлось разобраться во многих нюансах, связанных с болезнью. Я подумала, что, поделившись своим опытом, возможно, я смогу помочь тем, кто находится в начале пути и не понимает, что его ждет, или пытается помочь близкому человеку.

Я помню, как мне было страшно от неизвестности. Моя цель — не столько рассказать о личных переживаниях, хотя как без этого, а в большей степени поделиться полезной информацией, которую мне удалось узнать в процессе.

С редакцией «Профилактики Медиа» мы решили дополнять мой рассказ комментариями врачей, чтобы он стал максимально информативным.

В третьей колонке я расскажу, как проходила химиотерапию и с чем столкнулась в процессе лечения.

О начале лекарственной терапии

В 20-х числах декабря 2023 года, после операции по удалению ободочной кишки, меня выписали из больницы со словами: «Готовьтесь к “химии»”, вам надо восстановиться и сразу после новогодних каникул начинать лечение». Но всего через несколько часов после выписки мне позвонила моя врач и сказала, что «химию» решили назначить на 28 декабря, меня госпитализируют на 3 дня, так как нужна установка порт-системы (справка: внутривенное устройство для более легкого введения препаратов) и «химия» длится 2-е суток.

Я была в шоке. Мало того, что боялась «химии», так еще и после операции, похудев до 46 килограммов, была совсем не уверена, что смогу все это перенести в ослабленном состоянии. Но на все мои попытки возразить мне объяснили, что анализы позволяют начать терапию и чем раньше это сделать, тем лучше.

Вообще в тот момент шла речь об адъювантной химиотерапии, то есть это послеоперационное лечение, с целью профилактики рецидива. Мне установили 3 стадию — без отдаленных метастазов, но с поражением части ближайших лимфоузлов. Поэтому необходимо было с помощью лекарств воздействовать на раковые клетки (на случай, если они остались) и не дать им расти.

Читайте также:  Заикание у ребенка как лечить

Это сейчас, спустя почти полтора года, пройдя уже 3 линии — 3 новых схемы лечения, я понимаю, что это был стандартный протокол (FOLFOX), который я вполне хорошо переносила. Но тогда мне было очень страшно: 48 часов «химии» — разве это возможно? Ведь все, что я слышала о «химии», было примерно таким: придется лежать пластом неделю, будет слабость и тошнота. И это рассказывали те пациенты, у кого были капельницы на несколько часов…

В итоге лечение я начала все-таки после январских каникул, «отъевшись» и набрав 3 килограмма. И все благодаря ковиду.

Накануне госпитализации мне сделали тесты на Covid-19 и, несмотря на все отрицательные результаты, Img M в крови был повышен, что могло говорить о начале заболевания, поэтому на «химию» меня не взяли. Никаких симптомов не было, и я до сих пор не знаю, болела ли я тогда или нет. Но в тот момент просто с невероятной радостью села на карантин.

Аж до 7 января я могла спать, есть, смотреть кино и не думать о болезни и лечении. Я знала, что это всего лишь перерыв, но когда ты дома, а не в больнице или у врача, то отвлечься получается. Несмотря на невозможность выйти из дома и увидеться с друзьями, я была счастлива.

Подготовка к химиотерапии

Сразу после каникул меня госпитализировали на 1-й курс химиотерапии и первым делом отправили на установку порт-системы.

В операционной врач под местной анестезией установила мне порт — небольшую круглую пластинку, которая соединяется с веной и вшивается под кожу. Не могу сказать, что было приятно, но в целом не больно. Затем сразу в порт ввели специальную иглу (игла Губера) и все — можно присоединять капельницы, помпы.

Порт заживал около 2-х недель — было нельзя мочить шов и сложно напрягать руку. Потом все заживает, и порт практически не чувствуется. Система может стоять до 5 лет, важно только периодически ее промывать, если нет химиотерапии. Но мне предстояло 12 курсов, по двое суток каждые 2 недели.

Страшнее всего, конечно, в первый раз, потому что совершенно непонятно: плохо будет сразу или потом, насколько плохо. Сейчас могу сказать, что все очень индивидуально, зависит от состояния организма в первую очередь.

Итак, перед каждым курсом химиотерапии необходимо сдавать анализы: кровь и мочу, раз в месяц ЭКГ. Есть ряд показателей, по которым врач решает, можно ли провести очередной курс. Принципиальными считаются уровень гемоглобина, нейтрофилов и состояние печени (АЛТ, АСТ и билирубин). Если все в порядке, сотрудники больницы оформляют госпитализацию и распределяют в палату. В палате обычно несколько часов ждешь, когда будут готовы лекарства в нужной дозировке.

После установки порта сразу в палате мне поставили первые капельницы. По схеме, кроме премедикации (справка: сопроводительная, подготовительная терапия — введение препаратов, направленных на профилактику возникновения нежелательных явлений при химиотерапии и после нее: тошноты, инфекционных осложнений, повреждения почек), ставится еще несколько капельниц — примерно на 4-5 часов, а затем присоединяется помпа.

Это устройство, которое регулирует скорость поступления лекарства, то есть оно должно прокапать в течение 42 часов, но обычно это происходит быстрее. У меня помпа чаще всего заканчивалась часов через 38.

Помпу кладут в небольшую сумочку, которую вы вешаете на плечо и так с ней и живете эти 1,5-2 дня. Когда лекарство заканчивается, помпу снимают, порт промывают, и вы свободны на 12 дней.

Забегая вперед, скажу: когда я уже начала работать, мне было удобно проводить курс по пятницам. Получалось так, что в пятницу днем у меня были капельницы, вечером — помпа, а в воскресенье утром ее снимали. Соответственно, из рабочего графика у меня «выпадали» по сути пятница и понедельник — дни, когда я старалась отдохнуть. Все остальное время я чувствовала себя абсолютно нормально.

Разновидности помп.

Первые 3 курса я проходила в том же центре, где была операция. Но довольно быстро стало понятно, что лежать под капельницами удобнее ближе к дому, поэтому я продолжила химиотерапию уже в районной онкологической больнице. На приеме у районного онколога спросила, как перевестись, она сказала, что проведут консилиум и назначат дату госпитализации. На все ушло около 3-х недель.

В этой больнице были в основном одноместные палаты. Я госпитализировалась в круглосуточный стационар и всегда перед началом нового курса брала с собой сумку с вещами — на случай, если останусь в больнице. Но с третьего курса решилась уезжать с помпой домой, где тише, приятнее и нет еды, которая со временем вызывает тошноту.

Говорят, это больше психологическая реакция, но я действительно не понимаю, почему больничные блюда для онкологических пациентов так любят готовить из капусты, красного мяса и сахара… Все, что при проблемах с кишечником есть нельзя.

Палата в круглосуточном стационаре.

Схемы и побочные эффекты химиотерапии

Первые 2 схемы у меня была химиотерапия, потом уже началась таргетная (справка: таргетная терапия действует на опухолевые клетки с определенными мутациями — наследственными или возникшими случайно, например, под действием табачного дыма или радиации), о ней расскажу в другой раз. Лекарства химиотерапии подавляют быстроделящиеся клетки, какими в основном и бывают раковые, препятствуют их росту.

У меня были 2 схемы — FOLFOX и FOLFIRI (в названии схем аббревиатура первых букв названий лекарств). Разница между этими комбинациями в основном лекарстве — Оксилиплатин или Иринотекан, остальные препараты одинаковые — Фолинат кальция и Фторурацил.

FOLFOX я переносила легко. Но были и побочки:

Нейропатия — поражение периферических нервов, которое привело к снижению чувствительности рук и ног. Для меня это оказалась основной побочкой, которая появилась со временем и даже через полтора года до конца не прошла. Я не могу сказать, что это мне как-то особенно мешает, но немного раздражает ощущение, как будто ты все время в носках и перчатках…

Вот, пожалуй, и все. Я проходила лечение с января по июнь, и в начале мне казалось, что это очень долго. Это сейчас я уже не считаю количество курсов. Но помню, как меня поразила соседка по палате на одной из первых химий: она сказала, что госпитализируется так на 3 дня уже третий год.

К сожалению, в мае 2023 года на плановом КТ обнаружились очаги в легких, и меня направили на ПЭТ КТ (справка: комбинированный метод визуальной диагностики, объединяющий компьютерную томографию и радиоизотопное исследование). Очаги не особо светились, были 5-7 мм, но показывали рост. Так стало понятно, что мое лечение продолжится, и с августа началась новая схема — FOLFIRI+Афлиберцепт.

FOLFIRI я переносила хуже:

Тошнота. Сразу после капельницы с Иринотеканом начиналась довольно сильная тошнота. И если на предыдущей схеме за два дня с помпой я могла встать, что-то приготовить, посмотреть кино, то на этой все два дня лежала, и лучше становилось только в конце третьего дня или даже на четвертый. Затем — опять совершенно нормальное самочувствие.

Что мне помогло во время химиотерапии

Короткая стрижка и парик.

До болезни у меня было каре, но я почти сразу постриглась короче, а потом и вовсе сделала пикси. Так организму нужно меньше усилий, чтобы питать волосы. Также я регулярно делала маски. В итоге волосы сильно выпадали только один раз и то, сразу после ковида, которым я переболела в сентябре 2023 года.

Как только мне сказали, что риск выпадения волос 50%, мы с подружкой поехали в магазин и выбрали мне парик, еще я заказала ресницы. Кстати, из этого похода мы устроили веселый вечер — перемеряли парики, а потом пошли в ресторан. В общем, старались не делать трагедии.

Кардинально, конечно, имидж я не меняла, но при желании можно и экспериментировать. Да, мне не пригодился парик, но я была спокойна, зная, что он у меня есть.

Сразу после стрижки.

Диета и препараты от тошноты.

Для борьбы с тошнотой я покупала «Эменд». Не могу сказать, что он полностью снимал тошноту, а вот реально помогла смена диеты.

В дни курсов «химии» я не ела твердую пищу — только бульон, компот, пюре. И было значительно легче. Также врач посоветовал мне не употреблять молочные продукты в период «химии», иначе это может провоцировать диарею. Я все время следовала этому совету.

Помимо того, что нужно придерживаться правильного и здорового питания, качество продуктов тоже имеет значение. Так, например, ряд продуктов я стала заказывать в фермерских хозяйствах. Разницу во вкусе почувствовала сразу.

Работа кишечника из-за лекарств нарушается — они могут вызывать и диарею, и запор. Например, Иринотекан может вызывать отсроченную диарею — на 5й день. Реакция на привычные продукты тоже вдруг меняется.

Мне очень помогал дневник питания — в течение нескольких дней я записывала все, что ела, и какие были реакции. Так быстро поняла, что у меня стали возникать проблемы из-за молочных продуктов, съеденных в первой половине дня — их я заменила растительным молоком.

В самом начале лечения одна из пациенток, которая сама была врачом, очень советовала принимать витамин Д и каждый день съедать по бразильскому ореху. Сложно сказать, насколько это нужно, но я долгое время так и делала, и вреда точно не было.

Важно! Если вы планируете дополнительно принимать какие-либо лекарства или пищевые добавки, помимо назначенной терапии, обязательно обсудите это со своим лечащим врачом.

Информация об основных побочных эффектах и способах с ними справляться.

В начале лечения обычно выдают памятку, в которой расписаны лекарства на случай побочек — от тошноты, диареи. Но такие рекомендации обычно очень скудные.

Например, когда я попыталась погуглить лекарства из этой памятки, то их или не было в продаже, или они оказывались самыми дешевыми вариантами. И каждый раз, когда я спрашивала своих химиотерапевтов: «Что делать, если станет плохо?», ответ был один: «Вызывать скорую».

В итоге пациенты начинают искать информацию сами и делиться опытом. Я читала инструкции к лекарствам, смотрела видео химиотерапевтов с советами, их сейчас много. Покупала необходимые лекарства. Мне так было легче — быть готовой.

В моем случае обе схемы химиотерапии не дали положительного результата.

К концу лечения по первой схеме я узнала результаты исследований на определение генетических мутаций и MSI (справка: микросателлитная нестабильность — состояние клетки, в котором она склонна к множественным мутациям) — еще в начале терапии химиотерапевт предложил мне провести их.

У меня обнаружилась мутация BRAF, что встречается относительно редко, поэтому дальнейшее лечение уже было с помощью таргетных препаратов.

На фото — стройка по пути в офис, весна 2023 года. Тогда еще казалось, что лечение вот-вот закончится и я начну абсолютно новую жизнь.

Что еще важно знать:

На вопросы о выборе схемы противоопухолевой терапии, о параметрах, по которым врач решает провести или приостановить курс химиотерапии, о препаратах-дженериках, а также о важности молекулярно-генетических исследованиях для всех пациентов с колоректальным раком мы попросили ответить онколога-химиотерапевта, кандидата медицинских наук Марию Степанову.

По каким критериям подбирается схема лекарственного лечения?

При колоректальном раке мы отталкиваемся от гистологического заключения, а именно: подтипа опухоли, ее размера, степени дифференцировки, распространения опухолевых клеток в соседние ткани (лимфоваскулярная и периневральная инвазия), поражения регионарных лимфатических узлов, краев резекции опухоли (с опухолевыми клетками или нет).

На основе этих данных врач определяет стадию заболевания по системе TNM:

Если лимфоузлы не поражены, обычно мы говорим про ранний рак.

Какие методы лечения могут быть:

При раннем колоректальном раке используется хирургический метод, то есть операция (например, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия).

Врачу крайне важно понимать молекулярно-генетический статус опухоли.

KRAS,NRAS,MSI,BRAF — это минимальный перечень обследований, который должен быть проведен в начале лечения у любого пациента с диагнозом «колоректальный рак».

Есть мнение, что этот статус надо смотреть только при метастатическом процессе. Однако это не совсем так. Я назначаю его со II стадии, так как, например, наличие микросателитной нестабильности (MSI-H) может говорить о том, что химиотерапия при II стадии не нужна.

Если мы говорим об изначально метастатическом процессе, то можем начать терапию без знания молекулярно-генетического статуса, а потом, со 2-3 курса, добавить таргетную терапию.

Начинать противоопухолевую терапию оптимально до 8 недель после операции: есть данные, что после этого срока эффективность снижается. Но бывают исключительные случаи, когда мы назначаем терапию и позже 8-й недели — это решается индивидуально.

Какие показатели важны для проведения или переноса курса? Критично ли, если курс переносится?

Чтобы впервые назначить лекарственное лечение, в первую очередь мы опираемся на:

Клинический анализ крови, в частности, на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.

— При низких показателях лейкоцитов организм более подвержен инфекциям, а это может ухудшить переносимость лечения и в редких случаях привести к летальному исходу.

— Низкий уровень гемоглобина может быть на фоне токсичности лечения, то есть начать снижаться после химиотерапии. Также он показывает, что опухоль начала хронически подкравливать либо есть какое-то острое желудочное кровотечение.

— Низкий уровень тромбоцитов говорит о том, что могут возникать кровотечения — подкожные гематомы (синяки), внутреннее желудочно-кишечное кровотечение.

Биохимический анализ крови — он помогает понять, насколько страдают функции печени, почек или наоборот все хорошо.

Если мы назначаем очередной курс лекарственной терапии, то смотрим клинический и биохимический анализы крови.

К примеру, если видим, что:

нейтрофилы ниже 1,5,

А также у пациента есть слабость, боли в суставах, снижение чувствительности конечностей (периферическая полинейропатия), то мы можем поставить вопрос о переносе химиотерапии, дать чуть больше времени на восстановление, приостановить введение препаратов на несколько дней, чтобы стабилизировать пациента, и только после этого даем добро на проведение курса.

В идеале лекарственную терапию нужно проводить по графику, но иногда возможно смещение до 7 дней. Например, при острых хирургических состояниях отсрочка лечения возможна до стабилизации пациента. Отсрочка терапии не по показаниям может снижать эффективность лечения.

Препараты-дженерики — это плохо?

Это извечный вопрос — оригинальные препараты или дженерики. При этом важно понимать, что большинство оригиналов как таковых уже ушло с рынка, потому что, возможно, и самим фармацевтическим компаниям не совсем интересно производить препараты, у которых есть много аналогов. Например, оригинальный препарат Таксол практически невозможно найти в России, однако мы используем хорошие дженерики — Паклитаксел-Эбеве, Паклитаксел-Тева.

Если мы говорим про дженерики — препараты с тем же действующим веществом, но другого производителя, то проблема заключается именно в том, что мы не всегда понимаем, какое конкретно побочное действие может быть.

Побочные действия химиотерапевтических лекарств примерно одинаковы — это, например, периферическая полинейропатия (снижение чувствительности конечностей), тошнота, слабость. В каком-то случае терапия переносится чуть похуже, в каком-то получше. Однако даже это можно списать на индивидуальную переносимость препарата.

Поэтому если стоит выбор между дженериком и решением вообще не проводить терапию, я однозначно выберу дженерик. Если есть выбор между доступными качественными аналогами и сомнительными дженериками, то конечно, предпочту те препараты, которые уже давно на рынке.

Главное — понять, что дженерик — это не плохо. Это просто препарат, химическая формула которого очень похожа на формулу оригинального препарата. И, соответственно, мы предполагаем, что и его действие, скорее всего, будет примерно таким же. Отличие может быть в побочных эффектах, и то — не сильно значимое.

Что такое молекулярно-генетические исследования и на каком этапе лечения пациентам нужно их провести?

Всем своим пациентам с колоректальным раком я стараюсь проводить молекулярно-генетическое исследование, даже если мы говорим о ранних стадиях.

Справка: Молекулярно-генетическое исследования — это медицинские анализы, которые помогают выявить изменения (мутации) в генах, хромосомах, белках, которые могли нарушить работу клетки и привести к развитию онкологических заболеваний.

Благодаря выявленным мутациям мы изначально понимаем, как примерно может протекать тот или иной вид заболевания.

Я всегда привожу некую аналогию с опухолью молочной железы – любой женщине, независимо от стадии, мы смотрим иммуногистохимический статус на гормонозависимый HER2 негативный рак молочной железы.

То же самое и с колоректальным раком.

При «диком типе» гена (KRAS,NRAS,BRAF отрицательные) можно обсуждать вопрос о добавлении таргетной терапии Цетуксимабом, Панитумумабом, а также Бевацизумабом или Афлиберцептом. В то время как при наличии мутации KRAS, NRAS чаще всего мы обсуждаем таргетную терапию Бевацизумабом или Афлиберцептом.

Так, в качестве 1-й линии при удовлетворительном состоянии пациента и при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать режим FOLFOXIRI в комбинации с Бевацизумабом. Также возможен режим FOLFOX или XELOX с Бевацизумабом.

При прогрессировании заболевания в ходе 1-й линии терапии возможно назначение режима FOLFIRI с использованием Афлиберцепта/Бевацизумаба/Рамуцирумаба или комбинации антиEGFR-антител с BRAF +/- MEK-ингибиторами.

Микросателлитная нестабильность (то есть состояние клетки, в котором она склонна к множественным мутациям) — это очень важный показатель.

Ее присутствие говорит о том, что при ранних стадиях колоректального рака, например, при второй, мы можем отказаться от профилактической (то есть послеоперационной) химиотерапии и уйти в пользу наблюдения. Или при метастатическом процессе рассмотреть вопрос о назначении иммунотерапии, потому что она будет чуть более эффективна, чем просто химиотерапия.

При MSI-H в первой линии возможно назначение Пембролизумаба в монорежиме или комбинации Ипилимумаба с Ниволумабом.

Где и кто проводит молекулярно-генетические исследования?

Инструкция справочника «Онко Вики»:

Исследование проводят врачи-генетики в специализированных лабораториях. Онколог может направить пациента в лабораторию напрямую (форма 057/у-04) или через программу Российского общества клинической онкологии.

В Москве в рамках ОМС молекулярно-генетические исследования доступны в лабораториях:

В других городах молекулярно-генетические исследования доступны в лабораториях:

Лучше всего выполнять молекулярно-генетические исследования на образцах опухолевой ткани, полученных в течение года до исследования. Позже исследование может дать ложно-отрицательные результаты.

Дневник Евгении:

— о скрытых и явных симптомах, обследованиях для постановки диагноза и реакции на происходящее.

Что еще почитать:

Важные контакты:

Если вы или ваш близкий столкнулись с онкологическим заболеванием и хотите узнать больше о диагнозе, корректности назначенной схемы лечения, необходимых обследованиях и возможностях медицинской помощи в вашем регионе, заполните заявку на сайте бесплатной онлайн-справочной «Просто спросить». Специалисты ответят на ваши вопросы в течение трех дней.