Химиотерапия – один из основных способов лечения рака молочной железы. Она предполагает введение в организм препаратов, которые разрушают раковые клетки и блокируют их рост. На первых трех стадиях методика применяется в сочетании с радикальной операцией. На четвертой стадии радикальные операции не проводят, и химиотерапия становится одним из основных методов контроля опухоли и её метастазов.

Химиотерапия при раке 1 стадии

Химиотерапия нужна не всегда. Она необходима при новообразованиях без рецепторов к гормонам, при люминальной и нелюминальной HER-2 позитивной, люминальтной HER-2 негативной опухоли. Аргумент в пользу химиотерапии: возраст до 35 лет. Терапия всегда используется после хирургической операции. Обычно используют только антрациклины.

Химиотерапия при раке 2 стадии

Химиотерапия практически всегда назначается после операции. Иногда её начинают ещё до операции, если опухолей несколько, опухолевый узел превышает в диаметре 3,5-5 см (учитывается размер относительно молочной железы). Неоадъювантная терапия предпочтительна при агрессивных гистологических типах рака и у пациенток младше 35 лет. Используются комбинированные схемы: в основном антрациклины и таксаны.

Химиотерапия при раке 3 стадии

Химиотерапия нужна всем пациентам как до, так и после операции. Схему подбирают индивидуально. С учетом ответа на лечение возможна коррекция схемы.

Химиотерапия при раке 4 стадии

Используется паллиативная химиотерапия. Она подавляет рост некоторых опухолевых узлов, увеличивает продолжительность жизни и повышает её качество за счет уменьшения симптомов. Обычно на 4 стадии рака химиотерапия более щадящая: врачи могут назначить только 1-2 препарата. При сильной раковой интоксикации и недостаточности функции внутренних органов, плохой переносимости терапии врачи используют сниженные дозы лекарств. Иногда химиотерапия не применяется вообще, так как на последней стадии рака гормональная и таргетная терапия часто обеспечивает лучшие результаты.

Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет

Отправьте документы на почту cc@clinicnacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Как проходит и сколько нужно курсов (длительность химиотерапии)

Большинство химиопрепаратов вводят внутривенно. Лечение продолжается несколько недель. Обычно оно проходит в стационаре. В таком случае на период пребывания пациента в больнице устанавливают центральный венозный катетер или порт для химиотерапии, так как длительное нахождение катетера в периферической (локтевой) вене небезопасно.

Центральный катер проще установить. Его вводят через кожу груди или периферическую вену. Но такой катетер приходится удалять после каждого курса химиотерапии, а их количество достигает шести. Ещё один вариант: порт для химиотерапии. Его устанавливают однократно. Порт может использоваться несколько лет. Это небольшой резервуар под кожей, соединенный с крупной веной. Для его установки требуется небольшая операция.

После операции химиотерапию начинают через 3-4 недели. Всего требуется от 4 до 6 курсов. Часть этих курсов женщина может пройти до хирургического вмешательства. Чем выше стадия рака и чем крупнее опухоль, тем больше вероятность, что онколог назначит предоперационную терапию. Иногда все курсы терапии женщина проходит до операции. Но если по результатам исследования операционного материала будут обнаружены раковые клетки в краях опухоли, потребуется дополнительная химиотерапия, чтобы уменьшить риск рецидива.

Какой эффект будет после химиотерапии

Оценка результатов лечения

Существует два основных способа оценки результатов химиотерапии:

лучевые методы – неинвазивные, но не всегда точные;
гистологическое исследование удаленного во время операции материала – самый точный способ диагностики.

До операции, а также у пациенток, у которых хирургическое лечение не планируется, ответ оценивают лучевыми методами. Он может быть:

полный – исчезновение всех основных опухолевых очагов, в организме нет лимфоузлов диаметром более 1 см по короткой оси;
частичный – общий диаметр основных очагов уменьшается на 30% и более;
прогрессирование – означает, что химиотерапия неэффективна: диаметр опухолевых очагов увеличивается на 20% и более, появляются новые опухолевые очаги;
стабилизация – прогрессирования нет, но улучшение недостаточное, чтобы констатировать полный или частичный ответ на терапию.

Гораздо более точные результаты можно получить, исследовав удаленный во время операции материал в лаборатории. В странах бывшего СССР гистологическую оценку удаленной опухоли после проведенной химиотерапии принято называть лечебным патоморфозом. В разных классификациях используются разные критерии ответа на лечение. Степеней лечебного патоморфоза обычно от 4 до 6. В идеале достигается полный лечебный патоморфоз: отсутствие инвазивного компонента как в первичной опухоли, так и в лимфоузлах. Это ключевая цель неоадъювантной химиотерапии. При её достижении улучшаются показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов.

Результаты химиотерапии

Насколько эффективной будет химиотерапия, зависит от степени агрессивности опухоли. Кроме того, для лечения рака обычно применяются и другие методы: операция, лучевая и гормональная, таргетная терапия. Поэтому выделить, какой вклад внесла непосредственно химиотерапия, у одного отдельно взятого пациента бывает сложно.

Лучше всего оценивать результаты химиотерапии, когда она используется как основной метод лечения, а другие методики не применяются или будут использованы позже. Это возможно, когда проводится неоадъювантная (предоперационная) или паллиативная (на последней стадии рака) цитостатическая терапия.

Результаты зависят как от выбранной врачом схемы лечения, так и от агрессивности опухоли. При новообразованиях третьей (самой высокой) степени злокачественности частота полного ответа самая высокая – до 90%. При новообразованиях менее агрессивных частота полного ответа составляет всего 10%. Ещё один ключевой фактор, влияющий на вероятность полного ответа, это наличие рецепторов к гормонам. Если их нет, опухоль реагирует на химиотерапию сильнее. Полный ответ достигается в 4,5 раза чаще (по данным исследования The European Cooperative Trial in Operable breast cancer с участием 1355 пациентов). Дополнительные факторы, при которых частота полного ответа выше: инфильтративный протоковый рак и небольшие размеры новообразования.

Химиотерапия при раке молочной железы

При раке молочной железы химиотерапия после операции назначается для профилактики возврата болезни. Принципы назначения химиотерапии у мужчин и женщин при раке молочной железы — одинаковы.

Нужна ли химиотерапия

Результаты исследования показали (3489 пациентов), что те — кто получали химиотерапию (несмотря на её побочные эффекты) — жили дольше, и возврат болезни — если он случался — наступал позже. Edward G. Mansour J Clin Oncol. 1998 Nov;16(11):3486-92.

Смотрите на графике вверху:
А — Время до прогрессирования (возврата болезни) у пациентов:

кто получал (выше на первом графике) или
кто не получал (Obs) адьювантную химиотерапию;

B — Выживаемость пациентов:

получавших (выше на втором графике) и
не получавших (Obs) адьювантную химиотерапию.

Вы сами определитесь — на какой линии этих графиков хотите быть.

Химиотерапия перед операцией

Иногда химиотерапию проводят до операции — при агрессивных опухолях (трипл-негативных или Her2-позитивных); при метастазах в лимфатические узлы; чтобы создать более удобные условия для хирурга: например у Вас большая опухоль, которая не позволяет выполнить операцию с сохранением молочной железы, или в подмышке имеются крупные метастатические узлы — при химиотерапии они уменьшатся и может появится шанс выполнить операцию с сохранением груди.

Если после химиотерапии в лимфатических узлах исчезнут признаки их метастатического поражения — то можно будет сделать операцию с биопсией сторожевых узлов. Если же сразу оперировать — то придётся удалять сразу все узлы.

Сам факт уменьшения опухоли и узлов на фоне химиотерапии докажет эффективность подобранного лечения. Если уменьшения опухоли не происходит — меняют схему химиотерапии. Химиотерапия после операции лишена возможности такой проверки (опухоли уже нет).

Оценку эффективности неоадьювантной химиотерапии — признаки уменьшения опухоли и/или метастазов в лимфатические узлы — проводят каждые 2 месяца (по маммографии, КТ, МРТ или ПЭТ). УЗИ для этих целей считается недостаточно точным, и в развитых странах не используется.

Если после химиотерапии планируется операция с сохранением груди — до уменьшения опухоли необходимо выполнить её маркировку у своего хирурга (до 2-3 курса). На фоне лечения опухоль может полностью исчезнуть и тогда только по маркировке хирург сможет найти ту часть, которую ему нужно будет удалить при операции. Если маркировка не была сделана — пациенткам чаще предлагают мастэктомию. Таким девушкам мы пытаемся найти остаточную опухоль по УЗИ и часто нам это удаётся — тогда мы выполняем органосохранную операцию.

Если Вы уже получаете химиотерапию, но планируете приехать на операцию к нам — приезжайте для маркировки опухоли как только у Вас появится возможность.

Если Вам предлагают химиотерапию до операции — значит это оптимально для Вашего лечения: эффективность такого подхода доказана. Принципиально не важно: получите Вы часть суммарной дозы препаратов до операции и часть после, получите Вы всю химиотерапию до операции или всю после неё — суммарно Вы получите примерно одинаковую дозу лекарств.

Все операции при раке молочной железы мы выполняем по квотам на высокотехнологичную помощь для граждан всех регионов РФ (при наличии направления из своей поликлиники) и платно.

Химиотерапия ухудшает приживаемость имплантов за счёт нарушения синтеза нормальной рубцовой ткани вокруг них. Поэтому, если планируется мастэктомия с имплантом — мы предпочитаем у наших пациентов провести всю химиотерапию до операции.

Принципы назначения и получения химиотерапии перед операцией — аналогичны, как и после неё.

Химиотерапия после операции

Если до операции необходимость химиотерапии была сомнительна, но её целесообразность стала очевидной после операции по результатам гистологического исследования — её назначают после операции.

Химиотерапия когда

Химиотерапию можно начинать через 2-3 недели после операции, при условии, что Вам уже удалили дренаж и в зоне его стояния не копится лимфа. Если начать химиотерапию до заживления ран — процесс заживления затягивается. Если лимфа копится — желательно дождаться её уменьшения хотя бы до 50 мл в неделю.

Химиотерапия через сколько

Срок 21 день между циклами химиотерапии — обнаружен эмперически в лабораторных условиях, на основе изучения процесса роста опухолей.

Перед началом химиотерапевтического лечения пациенту рекомендуется с календарём проследить даты последующих введений: чтобы они не совпадали со всенародными праздниками (новогодние и майские каникулы, прочее). Так как в эти дни государственные учреждения закрыты и сроки проведения последующих циклов химиотерапии могут сбиваться.

Перенос курса химиотерапии на неделю снижает общую эффективность лечения более чем на 25%.

Высокодозная химиотерапия

Есть исследования, которые показывают, что проведение химиотерапии с меньшим интервалом между курсами — более эффективно. На основании этого Norton L. предложил дозоуплотнённые режимы химиотерапии (dose dense). Однако токсичность и вероятность осложнений такой химиотерапии тоже выше.

Для профилактики осложнений такой химиотерапии препараты поддержки вводятся заранее:

Перед введением химиопрепаратов проводят премедикацию: Эменд, Ондансетрон и Дексаметазон (8 мг внутрь или внутримышечно утром в день химиотерапии), а на 3, 4 и 5 дни , день вводятся препараты — стимуляторы лейкопоэза (колониостимулирующие факторы) по 300 мкг — 1.0 мл — 1 раз в сутки.
а на 12 день после введения химиопрепаратов (перед очередным запланированным введением на 14 день) производится контроль анализов крови (при dose dense режиме — введении химиопрепаратов раз в 2 недели ).

Отложить химиотерапию

При триплнегативном раке молочной железы от даты операции до начала послеоперационной химиотерапии не желательно превышать срок более 60 дней. При других подтипах рака даже срок более 90 дней не влиял на результат общей выживаемости.

Последствия химиотерапии

Главное последствие химитерапии — она убивает опухолевые клетки, достоверно увеличивает длительность жизни онкологическим пациентам и уменьшает шансы возврата болезни. Да, она может вызывать осложнения за счёт своей токсичности. Для лечения осложнений существуют проверенные способы профилактики и лечения.

Химиотерапия сколько

Назначение препаратов осуществляет химиотерапевт — в зависимости от свойств опухоли (ИГХ) и распространённости болезни (стадии).

4 курса химиотерапии

Обычно назначают 4-6 циклов химиотерапии в адьювантном режиме. Каждое повторное введение — это новый цикл химиотерапии. Чаще начинают со схемы АС (Циклофосфан или Эндоксан — обозначаются латинской буквой «C» и Адриамицин или Доксорубицин или Адриабластин или Фарморубицин — обозначаются буквой «А»).
4 курса АС означает 4 введения этих препаратов с интервалом между введениями 21 день.

Иногда (у молодых, при агрессивной опухоли — Ki 67 высокий, или/и были метастазы) — после схемы АС добавляют Таксаны (Паклитаксел — Ptx или Доцетаксел — Dtx) с введением раз в неделю или раз в 21 день.

Jean-Marc Nabholtz et al., The Oncologist 2001.

Исследование показало, что назначение режимов с Таксанами улучшало результат лечения.

ПРОГНОЗЫ при раке молочной железы

8 курсов химиотерапии

8 циклов химиотерапии, как правило, подразумевает, что к 4 циклам схемы АС добавят ещё 4 цикла с таксанами.

Таксаны раз в неделю (суммарно 12 введений) вводят чаще за рубежом, тогда как в России (из-за того, что оплата труда медиков не зависит от объёмов выполненной работы) предпочитают назначать раз в 21 день — суммарно 4 раза (меньше работы на оформление документов при частых госпитализациях). Это можно попытаться обсудить частным порядком со своим врачом.

Курс химиотерапии

Для эффективности химиотерапии важно проводить её ритмично: она эффективно действует только на делящуюся раковую клетку. Именно поэтому химиотерапию проводят через каждые 3 недели (21 день). Интервал между циклами необходимо строго соблюдать: те клетки, которые не делились при предыдущем введении препаратов будут чувствительны к лечению при очередном их введении.

Увеличение интервала между введениями на 1 день уменьшает эффективность химиотерапии на 3-5%.

Химиотерапия молочной железы

Если опухолевые клетки в родоначальной опухоли проросли в её кровеносные или лимфатические сосуды (есть признаки эмболизации сосудов опухоли при гистологическом исследовании), то с током крови они могли «улететь» в другие органы или ткани организма (до того, как опухоль была удалена при операции). Из-за своих малых размеров эти отдельные опухолевые клетки могли остаться невыявлеными при Ваших обследованиях до операции (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ, ОСГ).

По результатам гистологического и ИГХ исследований удалённой опухоли и лимфатических узлов можно предполагать о такой вероятности. Для того, чтобы уничтожить такие опухолевые клетки, или замедлить их рост — проводится химиотерапия и гормонотерапия.

Действие химиотерапии

Все клетки делятся, и раковые — более активно. Одной из фаз деления клетки является удвоение генетического материала (удвоение ДНК, удвоение хромосом). В процессе удвоения ДНК происходит копирование ДНК раковой клетки. Под действием химиотерапии такое копирование происходит неправильно: снимается неполная копия или фрагменты ДНК. После такого деления получаются 2 раковые клетки с «уродливым» генетическим материалом. Такие клетки — гибнут из-за своей нежизнеспособности.

Второй вариант действия химиотерапии — воздействие на оргны клеток, например на микротрубочки. В результате нарушаются процессы деления в клетке за счёт нарушения процесса расхождения хромосом.

Химиотерапия действует только на делящуюся клетку.
Поэтому её не сочетают с гормонотерапией, которая делает клетку неделящейся.

Трижды негативный рак химиотерапия

При трижды негативном раке химиотерапия не показана до операции только при Т1 стадии — размер опухоли до 2 см. Если у таких пациентов (после химиотерапии антрациклинами и таксонами) при гистологическом исследовании опухоли будет обнаружен её не полный регресс (выявлена остаточная опухоль) — то им показано назначение препарата Капецитабин ( Кселода): исследованиея продемонстрировали увеличение выживаемости в этой группе пациентов при таком подходе (Create-X, Sysucc-001 и мета-анализ GBG).

Осложнения химиотерапии

Нередко организм не успевает восстановиться между курсами химиотерапии для очередного введения. В этом могут помочь препараты поддержки. Если администрация не обеспечила медиков данными препаратами, они вынуждены увеличивать сроки между циклами химиотерапии своим пациентам, что влияет на эффективность лечения, либо уменьшать дозы вводимых препаратов. Сказать пациентам что «лекарств нет» — значит спровоцировать жалобу на своего главного врача. За это увольняют.

В любом случае, не стоит боятся химиотерапии, опасаясь её токсичности и вреда: Ваш врач оценивает все риски и стремиться сделать так, чтобы Ваши шансы на выздоровление были максимальными (с учётом рисков токсичности от химиотерапии). Для уменьшения проявлений токсичности химиотерапии есть специальные препараты.

Для купирования тошноты и рвоты стандартом является Зофран (уколы, свечи, таблетки). Но он дорог, а потому пациентам в наших государственных учреждениях обычно назначают финансово-доступный Церукал и/или Эмесет. Эффективными препаратами являются Китрил и Навобан.

Некоторые наши пациенты отмечали уменьшение тошноты и кишечного дискомфорта при приёме ими препарата Энтеросгель.

Лейкоциты после химиотерапии

Для лечения гематологической токсичности (падение лейкоцитов в контрольном анализе между циклами химиотерапии меньше 2.0 х 10 9 ) используются стимуляторы лейкопоэза — колониостимулирующие факторы (стимулирует производство лейкоцитов в костном мозге): Neupogen, Нейпомакс, Зарсио, Филграстим, Neulasta, Неуластим, Лейкостим, Теваграстим. Их вводят подкожно или внутривенно. Увеличение числа лейкоцитов происходит не мгновенно — нужно время для их синтеза. При массивном поражении костного мозга метастазами повышение лейкоцитов не происходит, несмотря на стимуляцию.

При дозоуплотнённых режимах (смотри выше) стимуляторы лейкопоэза вводят заранее — профилактически, не дожидаясь снижения уровня лейкоцитов.

Анемия при химиотерапии

При падении эритроцитов — вводят стимуляторы эритропоэза (стимулирует костный мозг к производству эритроцитов — необходимы при развитии анемии: Procrit, Эпоген, Аранесп), или переливают эритроцитарную массу (в экстренных случаях).

Для лечения анемии эффективна следующая схема: Бинокрит 12 000 МЕ 1 раз через день 3 раза в неделю или однократно 40 000 МЕ в сочетании с препаратами железа — Феринжект по 200 мг через день 3 раза в неделю.

Перенести химиотерапию

Как перенести химиотерапию — помимо препаратов поддержки немаловажное значение имеет ритм жизни пациента, особенности его питания.

Не сочетайте химиотерапию с какой-либо диетой: ограничения в еде не заставят опухоль голодать — она возьмёт своё, усугубив ущерб другим тканям и органам. Любая диета — это изменение образа жизни и стресс для организма. Не усугубляйте стресс от болезни и химиотерапии стрессом от изменения питания.
Прислушивайтесь к себе, своим ощущениям. Иногда желание, например, выпить пива свидетельствует о дефиците витаминов группы В. Можно есть всё, что хочется, но избегайте экстравагантности и излишеств в еде.

Высыпайтесь: сон — лучшее лекарство. Сегодня изучается влияние отсутствия нормального сна на возникновение злокачественных заболеваний. При этом в частности находят связь между нарушением сна и синтезом гормонов. Гормоны синтезируются в организме преимущественно с 23:00 до 3:00, при условии, что человек спит. Для этого необходимо ложиться спать не позже 22:00, оградив спящего от источников светового загрязнения (свет от искусственного освещения). Иными словами, село солнце — закрывай шторы, выключай свет и ложись спать. Людям в возрасте иногда необходим и послеобеденный сон.

Избегайте ненатуральные продукты и продукты питания с большим содержанием гормонов. Нет в колбасе и мясных полуфабрикатах недомашнего изготовления нормального мяса! Есть там вымя, шкура, матки, яичники, жир, а мяса — нет. Точно также не ведётся строгий учёт за применением антибиотиков и гормональных стимуляторов при современном производстве птицы, рыбы и мяса. При коммунистах нельзя было это всё использовать — потому и не было изобилия, а сейчас при производстве — главное прибыль.
Но не наедайтесь меньше чем за 2 часа до ночного сна.

Читайте также:  Назонекс это гормональный препарат или нет спрей

Овощи и фрукты моют и обрабатываю химией, чтобы они не портились. Недостаточно качественно смытые или не срезанные с поверхности продуктов химикаты нарушают состав микрофлоры кишечника, нарушая пищеварение и всасывание. Не покупайте мытые овощи, срезайте с мытых продуктов поверхностный слой или мойте их крайне тщательно.

Пейте больше жидкости (вода, чай, молоко, разведённые водой соки, компоты, кисели). Концентрированные соки могут быть слишком агрессивны для слизистой кишечника, страдающей при химиотерапии.
Погибшие при химиотерапии опухолевые клетки и продукты распада лекарств должны выводиться из организма. При достатке и избытке жидкости этот процесс идёт легче и быстрее.

Отдыхайте морально и физически. Смена обстановки — реально в этом помогает. Приучите себя ежедневно гулять — перед сном и (если получается) днём. Прогулка перед сном облегчит засыпание. Не нужно насиловать себя непривычными физическими упражнениями. Прогулка и физическая нагрузка должна приносить удовольствие, а не усталость.
Некоторые пациенты отмечают значительное облегчение состояния после прогулок именно в лесу и даже прямого контакта с деревьями: прижимаются к ним телом.

Многим удаётся сочетать химиотерапию и работу, хотя бы в начале лечения. Работа помогает отвлечься от своей болезни. Главное — она не должна Вас переутомлять: стремитесь потратить силы на борьбу с болезнью, а не для увеличения благосостояния Вашего работодателя.

Купить лекарства для химиотерапии

Химиопрепараты (у легальных поставщиков)

Аптека на Боровой: ул. Боровая, д. 21; 8(812) 315-56-30, e-mail: 3155630@gmail.com
ВО, 2-я линия, д. 49, телефон 8 (812) 323-57-20
2-й Муринский пр-т, д. 39, телефон 8 (812) 448-63-62 и 8 (911) 958-55-61.
ул.Гжатская, д.22, корп.4, телефон 8 (812) 386-386-5 и
ул.Садовая, д.25, лит.А, телефон 8 (812) 401-61-33, сайт: www.dia-f.ru

Легально назначать Вам купленные самостоятельно лекарства врач не имеет права: это дискредитирует государственную систему закупок медикаментов. Это можно обсуждать с ним на частной консультации.

Химиотерапия анализы

Для контроля за показателями крови регулярно сдавайте анализы на 14 день после введения препаратов (максимальные проявления гематологической токсичности — для решения вопроса о целесообразности назначения вышеуказанных препаратов); а так же максимально приближенно к дате очередного введения (для решения вопроса о вашей готовности к очередному циклу химиотерапии).

Иногда пациентам для повышения уровня лейкоцитов в анализе назначают Преднизолон в таблетках. Преднизолон стимулирует выход лейкоцитов из ткани в кровоток, тем самым делает «нормальным» анализ не повышая общее количество лейкоцитов. Это явный признак того, что врач ограничен в назначении пациенту необходимых стимуляторов лейкопоэза — у него их нет.

Информирование врачом пациентов об отсутствии чего-либо необходимого для их лечения провоцирует жалобы (со стороны тех, кто верует, что медикам предоставлено всё необходимое для лечения пациентов). Эти жалобы дискредитируют медицинских чиновников, неспособных организовать работу. Месть таких чиновников выливается на подчинённых. Именно поэтому в государственных учреждениях медики не могут открыто рекомендовать пациентам то, что им необходимо для правильного лечения. Если Вы сомневаетесь в правдивости написанного — смотрите ЗДЕСЬ.

Химиотерапия рака молочных желёз

Введение некоторых препаратов (Доксорубицин, Адриамицин, Адриабластин, Герцептин) сопровождается их кардиотоксичностью: они могут увеличить риск инфаркта или усугубления сердечной недостаточности. Поэтому перед назначением этих препаратов показано выполнение пациентам ЭХО-сердца. Далее это обследование должно выполняться перед каждым нечётным курсом химиотерапии (перед 3, 5, 7, 9 и т.д.). В ряде случаев (пациентам с сердечной патологией) вместо Доксорубицина назначают менее кардиотоксичный препарат Фарморубицин (Эпирубицин). Из-за низкой кардиотоксичности он может назначаться в большей дозе. С той же целью (облегчение переносимости) может быть применён Эндоксан вместо препарата Циклофосфан.

Кардиолог при химиотерапии

Cпециалист-кардиолог, которого мы рекомендуем нашим пациентам для лечения и поддержки сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при получении ими химиотерапии (в Санкт-Петербурге): Загатина Анжела Валентиновна (работает в частной сети), её телефон: 8(921)329-70-87.

Эхо при химиотерапии

Пациентам до 45 лет перед химиотерапией и во время её проведения (или введениями герцептина) — перед каждым нечётным курсом — бесплатно и без направления (по полису ОМС и без него, благотворительно) делают эхокардиографию (ЭХО сердца) экспертного класса: определение ФВ в 2D и 3D режиме, GLS лж и пж на ультрасовременном оборудовании. Обращаться по адресу: м. Чернышевская, ул. Кирочная 41, СЗГМУ им. Мечникова. Обращаться по тел. 8-960-280-14-06, Ковалёва Надежда Николаевна (для согласования времени визита).

Мы делаем всё возможное, чтобы наши пациенты получили качественное лечение
при раке молочной железы.

Очень важно для пациента сразу правильно подобрать схему химиотерапевтического лечения, с учётом ЕГО стадии болезни, иммуногистохимических свойств именно ЕГО опухоли и исходного состояния здоровья. Выбор схемы химиотерапии во многих медицинских учреждениях обусловлен не этими факторами, а наличием лекарств: лечат тем — что есть, или тем, чем распорядилось лечить руководство, ориентируясь на имеющиеся в наличии лекарства и их срок годности. Именно поэтому очень важно, чтобы лечение назначал химиотерапевт, не зависящий от указаний чиновников, а мотивированный только на оказание качественной помощи. Для этого мы рекомендуем проконсультироваться у нескольких химиотерапевтов учреждений с разной подчинённостью (городские, федеральные, частные) — если их назначения совпадут — значит Вам назначили то, что Вам действительно необходимо. Ещё есть вариант Ваших дополнительных частных консультаций с Вашим же врачом вне стен государственного учреждения.

Дополнительно о химиотерапии при раке молочной железы
можете прочитать ЗДЕСЬ.

Назначение химиотерапии

1. В нашей стране назначение химиотерапии происходит исходя из субъективного опыта того или иного специалиста-химиотерапевта. Среди них есть опытные, есть — не очень. В своих назначениях они руководствуются стандартами. Стандарты лечения рака молочной железы (для специалистов) Вы можете посмотреть ЗДЕСЬ.

2. Есть вариант «проверки» ожидаемого эффекта от химиотерапии — по результатам лечения аналогичных пациентов. Уже накоплен статистический материал от разных видов лечения и выживаемости при разных опухолях у пациентов разного возраста. Можно вставить «свои» данные и посмотреть рекомендации по лечению с наилучшей статистикой. По такому принципу работают разные программы, например ONCOassist, бесплатно загружаемая в AppStore или Adjuvantonline.

3. Есть ещё система генетического анализа самой опухоли — она позволяет индивидуализировать назначение химиотерапии. В развитых странах применяется система тест Oncotype DX или MammaPrint.

Результаты всех этих тестов позволяют в 1/3 — 1/2 случаев отказаться от традиционно запланированной химиотерапии в пользу гормонотерапии или наоборот (в пользу химиотерапии вместо запланированной гормонотерапии) — когда эти назначения были сделаны врачами исходя из своего опыта (по наитию, как указано в пункте 1).

В отличии от развитых стран (в которых страховые компании оплачивают эти тесты) мы можем организовать указанные обследования нашим пациентам, но платно (около 4100 USD).

Недавно В Санкт-Петербурге появилась компания Genext, которая предлагает аналогичный анализ EndoPredict (Эндо-Предикт). Принцип анализа аналогичен Oncotype DX или MammaPrint. Тест выполняется в Мюнхене, стоит — 140 т. р.

Российский аналог Oncotype DX недавно (в 2023 г.) появился в Сколково. Стоимость — 40 т. р. Можно отправить опухоль по почте. Подробности — на их сайте: www.globalindexbc.ru

Они полезны только для пациентов с положительными рецепторами к эстрогенам и прогестинам (ER+, PR+), Her2 «отр», N0 в пременопаузу и N0-1 в постменопаузу.

Химиотерапия рака молочной железы

Химиотерапия рака молочной железы — стандартное и главное, эффективное лечение страдающих злокачественными новообразованиями груди женщин любой стадии. В некоторых случаях на первом этапе ограничиваются приемом эндокринных препаратов — гормонотерапией, что не исключает химиотерапию при прогрессировании заболевания.

Как определить, что нужна именно химиотерапия?

Когда говорят об успехах современной онкологии, в первую очередь имеют ввиду именно повышающуюся эффективность лекарственного лечения рака молочной железы. Ни при одном из онкологических заболеваний не используется столько лекарственных средств, как при раке молочной железы, в большинстве своём препараты не новые, хорошо изученные, но сегодня их используют с учётом индивидуальных характеристик раковых клеток больной женщины.

При раке молочной железы главный критерий, позволяющий целенаправленный выбор оптимального варианта лечения — химиотерапии (ХТ) или гормональных препаратов, это морфологические характеристики опухоли, а конкретно содержание в клетках рецепторов, взаимодействующих с лекарствами.

В раковом конгломерате молочной железы определяется процент клеток, содержащих рецепторы половых гормонов и HER2, а также предсказывающий высокую частоту делений индекс Ki67. Все эти клеточные характеристики определяют молекулярно-биологический подтип рака в железе и напрямую ориентируют на выбор только химиотерапии или только гормонотерапии, или на последовательное их использование. Отсутствие в клетках опухоли молочной железы гормональных рецепторов не обещает существенной пользы от приема гормонов, поэтому выбирается химиотерапия.

Размеры опухолевого узла в молочной железе и количество пораженных метастазами лимфатических узлов рядом с ней тоже учитываются, как и распространение клеток рака за пределы новообразования, в сосуды железы. С большим внимание относятся к степени агрессивности клеток, всё вмести эти характеристики, обозначаемые как «факторы прогноза» заболевания, обуславливают усугубление лекарственного лечения, то есть интенсивность курсов химиотерапии и, отчасти, выбор препаратов.

Когда при раке молочной железы проводится лекарственная химиотерапия?

Лекарственное лечение при раке молочной железы проводится всегда. От ХТ воздерживаются только после радикальной операции на молочной железе, если по результатам гистологии узелок в железе был менее 5 миллиметров и в лимфоузлах не было клеток рака, но даже при благоприятном сочетании рецепторов есть смысл в профилактической гормонотерапии не для предотвращения рецидива — его на не ждут, а для исключения развития опухоли в другой железе.

У противоопухолевых лекарственных препаратов — цитостатиков, гормонов и таргетных лекарств разные механизмы действия, но общий результат — убийство раковой клетки. Химиопрепараты нарушают необходимые для биохимических реакций ферменты, разрывают цепочку ДНК, мешают процессу клеточного деления — у каждой группы цитостатиков возможны несколько разных механизмов повреждения раковой клетки и не все из них удалось выяснить, главное — в поврежденной клетке рака запускается программа самоубийства или апоптоз. Гормональные препараты также подводят раковую клетку к апоптозу, но воздействуют не напрямую, а через находящиеся на клеточной мембране эндокринные рецепторы, что существенно снижает их токсичность.

Высокая чувствительность к лекарствам и, как результат, снижение частоты метастазирования и локальных рецидивов в железе, способны существенно увеличить продолжительности жизни даже при распространённом заболевании — основание для практически 100% применения лекарственного лечения при раке молочной железы.

Виды химиотерапии

Лечение всегда ориентировано на конкретную цель, так непосредственно после операции на молочной железе необходимо максимально снизить вероятность возвращения рака, при невозможности удаления крупной опухоли железы желательно привести локальный процесс к операбельному состоянию, при метастатической стадии заболевания важно уменьшить проявления болезни и продлить жизнь женщины.

В зависимости от цели ХТ подразделяется на:

профилактическую или адъювантную, когда после операции на железе уничтожаются циркулирующие в крови или где-то уже осевшие клетки рака, что в большом проценте случаев предотвращает развитие метастазов;
неоадъювантную или предоперационную, цель которой не только уничтожение рассеянных в организме клеток, но и уменьшение первичного рака в молочной железе;
лечебную — при развившихся после удаления железы метастазах или изначально неоперабельном процессе 4 стадии.

Рак молочной железы реагирует на множество цитостатиков, можно составить сотню разных комбинаций, но больше других оптимальному соотношению «результат-токсичность» удовлетворяет комбинации в составе которых есть производные таксанов паклитаксел или доцетаксел и антибиотик антрациклинового ряда доксорубицин или эпирубицин. Пациентки за пурпурный цвет антрациклинов называют схему «красная химия», при этом второй и третий компонент такой химии может быть любым из трёх десятков цитостатиков.

В середине прошлого века молекулу антибиотика выделили из красных водорослей Адриатического моря и первый доксорубицин поэтично назвали адриамицин. Современные антрациклины целиком синтезируются из химических веществ, без участия природных компонентов, но удивительный цвет лекарству оставили.

Эффективность химиотерапии при раке молочной железы

Эффект ХТ оценивают по объему уменьшения опухоли, продержавшемуся не менее месяца после курса, как правило, контрольное обследование для оценки результата проводят после 2-3 коротких курсов:

объективный эффект может быть полным с отсутствием визуально определяемой опухоли, или частичным при существенной регрессии совокупного объема новообразований;
стабилизация — приостановка роста злокачественных узлов;
прогрессирование — увеличение опухолевых очагов на фоне лечения.

При оценке регрессии костных метастазов рака молочной железы обязательно учитывают продолжительность лечения, потому что костная ткань на месте уничтоженной опухоли растет очень медленно, зачастую на реализацию эффекта ХТ требуется не менее полугода.

Подготовка и проведение химиотерапии

Непреложное правило: ХТ проводится исключительно при морфологическом — гистологическом подтверждении диагноза рака. Планировать лечение начинают только после определения молекулярно-биологического подтипа опухоли железы с помощью иммуногистохимического (ИГХ) анализа крошечного кусочка опухолевой ткани.

Перед каждым курсом ХТ во избежание фатальных последствий для организма обязательно делают общий клинический и биохимический анализы крови. Когда ХТ растянута на несколько дней перед каждым введением цитостатика тоже делают анализы, иногда ограничиваются общим клиническим или лейкоцитарной формулой.

Предоперационная ХТ не ограничивается одним курсом, мировые стандарты предписывают не менее 6-8 циклов, а при очень хорошем эффекте можно сделать и больше. Операцию назначают не позже 8 недель после последнего введения цитостатика.

Если из-за токсичности не удалось сделать всю запланированную ХТ, после операции проводится профилактическая ХТ, но не в полном объеме, а ровно столько, сколько не сделали до хирургии. При полноценном предоперационном лечении нет необходимости в адъювантной ХТ. Только при определяемых в удаленной ткани молочной железы остатках HER2 положительной или трижды негативной опухоли не исключаются профилактические курсы после полной неоадъювантной ХТ, но в схему входят другие цитостатики.

Химиотерапия после операции начинается, как только заживает рубец, желательно не растягивать восстановление после хирургического этапа дольше 4-6 недель. ХТ не совмещается с облучением и гормональными препаратами. Гормонотерапия, если есть для неё показания, может проводится на фоне лучевой терапии, но только после завершения всех введений цитостатиков.

Число курсов после операции определяется морфологическими факторами прогноза: числом лимфоузлов с метастазами, размером рака в железе, степенью дифференцировки и другими гистологическими критериями. Минимально проводится 4 курса, максимально до 8-12. Поэтому установка порта для внутривенного введения цитостатиков это необходимость и ответственное отношение к себе. Порт устанавливают во время небольшого хирургического вмешательства, конечно, он потребует регулярного ухода и не оплачивается по ОМС, но сохраняет здоровыми вены и позволяет комфортное введение лекарств в любое время и в любом количестве.

Схема проведения химиотерапии

Комбинации ХТ традиционно разделяют на содержащие антрациклины или не включающие их. Больше 40 лет антрациклины по праву лидируют в терапии рака груди, их результативность органично дополняют столь же эффективные таксаны. Двухкомпонентная схема антрациклины+ таксаны отлично работает при любом виде ХТ — адъювантной, неоадъювантной или лечебной, но звания «золотого стандарта» не получила из-за наличия множества конкурентов сравнимой эффективности.

Стандарты лечения рака молочной железы включают десятки комбинаций. В комбинацию предпочитают включать препараты с разной токсичностью, тем не менее, очень малое число цитостатиков не вызывает тошноты или не повреждает клетки крови. Все схемы проверяются в клинических исследованиях на безопасность и результативность, в первую очередь применяют самые эффективные и не столь токсичные, чуть менее эффективные схемы отодвигают на вторую линию — при прогрессировании процесса.

Особенность химиотерапии в зависимости от стадии рака

Стадия рака молочной железы определяет длительность лекарственного лечения и необходимость присоединения ХТ после хирургического удаления железы даже при высоком уровне гормональных рецепторов в клетках рака и практически гарантированной пользе гормонотерапии.

Например, при раке молочной железы с высоким уровнем рецепторов эстрогенов (РЭ+) и более 20% клеток с рецепторами прогестерона (РП+), без HER2 и с Ki67 меньше 20% — что именуется «люминальный А подтип», предсказывается хорошая реакция на одни только гормональные таблетки. Тем не менее, при сулящих высокую вероятность рецидива заболевания большом размере новообразования в железе — больше 5 см и более 4 пораженных метастазами подмышечных лимфоузлах не обойтись без ХТ, правда можно ограничится четырьмя курсами.

Побочные реакции и последствия

Побочные реакции — данность ХТ, поскольку они обусловлены механизмом действия и задачей лечения — убийством клеток. Цитостатики и таргетные препараты при известной избирательности точки приложения лечебной силы — определенной клеточной структуры (ДНК, фермент и так далее), не умеют выбирать из множества клеток исключительно только злокачественные. Под «раздачу» апоптоза подпадают все быстро живущие и активно делящиеся ткани, а в организме такие жизненно активные не только раковые, но и обычные клетки крови, половых желез, волосяные фолликулы и кожа со слизистыми оболочками. Всё что должно быстро обновляться погибает в первую очередь: рак молочной железы, лейкоциты крови, эпителий.

Практически все схемы обладают эметогенностью — рвотным потенциалом, поэтому подготовка к ХТ включает заблаговременное введение противорвотных, для некоторых препаратов предусмотрена премедикация — прием лекарств накануне цикла для предотвращения тяжких аллергических реакций во время введения.

Результат лечения не связан с выраженностью токсических реакций, возможна и полная регрессия рака при хорошей переносимости, и мучительное лечение без видимого результата. В нашей Клинике до начала ХТ определяют чувствительность опухоли к конкретному лекарству, подбирая максимально эффективную комбинацию препаратов. Конечно, со временем раковые клетки перестанут реагировать на используемые цитостатики, но анализ можно сделать повторно, если есть возможность получить кусочек опухоли для исследования.

Повреждение клеток миокарда, почек и печени цитостатиками постепенно накапливается — кумулятивный эффект, поэтому от некоторых лекарств со временем просто отказываются, переходя на комбинации, не влияющие на ранее поврежденные ХТ органы.

Большинство цитостатиков приводит к потере волос – алопеции, что морально тяжело для женщины. Психологический дискомфорт негативно сказывается на переносимости лечения, подрывает уверенность в себе и благоприятном исходе терапии. В нашей клинике с этой проблемой помогает справляться специальный охлаждающий шлем Orbis, сохраняющий здоровые волосяные фолликулы за счёт снижения концентрации цитостатика в коже головы. Процедура достаточно комфортна и, главное – меняет отношение к самому процессу лечения.

Восстановление после химиотерапии

Не все побочные реакции удается максимально предотвратить, но есть возможность ускорить восстановление после курса и, в первую очередь, это своевременная и качественная дезинтоксикационная терапия. В некоторых случаях невозможно полностью восстановиться без «очищения» плазмы крови от циркулирующих метаболитов лекарственных препаратов и токсичных продуктов распада тканей с помощью плазмофереза.

Обязательна во время терапии нутритивная поддержка, потому что цитостатики разрушают ткани, страдает аппетит и всасывание веществ в желудочно-кишечном тракте. Примитивное «надо больше есть» не спасает положения, ведь организму нужны определенные вещества, а какие и сколько, в каком сочетании для лучшего усвоения, знает только специалист.

В нашей клинике лекарственное лечение проводится по стандартам, но в соответствии с персональными характеристиками заболевания и индивидуальными особенностями пациента. Мы предоставляем комфортные условия для лечения и помогаем быстрому восстановлению.