Что такое холедохолитиаз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича, хирурга со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Михайличенко Вячеслава Юрьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью [1] [3] .

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз [2][3] .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было [1] [4] [6] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы холедохолитиаза

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно [5] . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

желчной коликой;
желтухой;
холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

Патогенез холедохолитиаза

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. С оответственно , желтуха тоже проходит.

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий [2] [6] . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Классификация и стадии развития холедохолитиаза

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

1. К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;


2. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;


3. К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;


4. К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др. [28]

Осложнения холедохолитиаза

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения [11] [18] [27] . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

(развивается в 50 % случаев камненосительства);
непроходимость желчных протоков (в 10 – 25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
механическая желтуха;
желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) [11] .

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках [7] [8] [9] .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки [21] [23] [25] [27] .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) [10] [11] .

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы [13][14] .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе [11] [12] . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем [17] [19] . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи [15] [16] .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
нарушения свёртывания крови;
язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
кровотечению (как правило, небольшому);
холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения [1] [3] [6] . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей [20] [21] .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента [24] . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия [26][27] .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
аланинаминотрансферазы (АЛТ);
аспартатаминотрансферазы (АСТ);
гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме [22] .

Лечение холедохолитиаза

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни [2] [4] [6] . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Прогноз. Профилактика

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков [22] [23] [26] . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

Камни желчного протока с холециститом (K80.4)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках.

Процесс образования камней в желчном пузыре может протекать постепенно и бессимптомно в течение десятилетий. Миграция желчного камня в отверстие пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение давления в желчном пузыре приводит к возникновению характерного типа боли (желчная колика). Непроходимость протоков (пузырного и общего), если она длится более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).

Камни в печеночных протоках могут приводить к развитию холангита (воспаления желчных протоков), который описан в других подрубриках.

Термин холедохолитиаз определяется, как наличие одного или более камней в общем желчном протоке.

Примечания

1. В данную подрубрику вошли следующие коды:

— K80.47 — ЖКБ с хроническим и острым холециститом и обструкцией.
Под обструкцией подразумевается закупорка конкрементом любого участка от шейки желчного пузыря до Фатерова соска (включая пузырный и общий желчный проток), вследствие чего нарушается отток желчи и, иногда, секрета поджелудочной железы.

2. Из данной подрубрики исключены:
— другие формы ЖКБ — К80.- ;

Период протекания

Возможно как острое, так и хроническое течение.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран
1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

I. Классификация холецистита по морфологическим признакам:

1. Острый катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, его стенка утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

2 .Флегмонозный холецистит. Стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки, развивается острая эмпиема желчного пузыря.

3. Гангренозный холецистит. При возникновении на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана, то есть в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.

Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.

II. Холецистит считается острым, если он развивается впервые, в сроки от нескольких часов до нескольких дней (при неполной обструкции) и продолжается до 3 месяцев.
Хроническим считается холецистит, протекающий не менее 6 месяцев, с периодами обострения и ремиссии. Хронический холецистит характеризуется прогрессирующим фиброзом и потерей функции желчного пузыря.

III. Характер камней. Ориентировочная классификация по составу:

1. Желтые холестериновые камни — образуются из моногидрата холестерина и состоят на 70-100% из холестерина с примесью белка, билирубина и карбоната кальция. На их долю приходится большинство (80%) камней в желчном пузыре у взрослых, но они составляют лишь около 21% камней у детей.

3. Коричневые камни — связаны с инфицированием желчи бактериями и/или паразитами. Состоят из билирубината кальция и кальциевых солей жирных кислот. В желчном пузыре почти не встречаются. В основном локализуются в печеночных протоках, где вызывают холангит . Характерны для некоторых регионов Азии с низким уровнем гигиены и санитарии. Составляют около 3% всех камней в желчном протоке у детей.

4. При ЖКБ у детей выделяют еще камни, состоящие преимущественно из карбоната кальция (до 24%).
Оставшаяся часть желчных камней у детей состоит преимущественно из белковых камней (около 5%).

IV. Размер камней. Конкременты размером менее 3 мм описываются как микролиты .

Этиология и патогенез

Современная концепция камнеобразования, учитывающая многообразие факторов риска и позволяющая проследить даже молекулярные этапы данного процесса в желчном пузыре, представляется хорошо изученной и достаточно стройной. С позиций современных представлений о камнеобразовании наиболее неясным остается вопрос о циркуляции желчных кислот и те механизмы, при которых происходит нарушение этого процесса.

Читайте также:  Инфекции у больных раком при подавлении иммунитета противовирусные препараты при онкологии какие

В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора:
— перенасыщение желчи холестерином;
— усиленная нуклеация (образование в желчи микроскопических кристаллов моногидрата холестерина и их постепенное увеличение);
— снижение сократительной способности желчного пузыря.

Примечание. Поскольку неосложненная желчнокаменная болезнь (бессимптомное или малосимптомное носительство) не является предметом описания в данной подрубрике, более подробно патофизиолгия каменобразования не рассматривается. См. подрубрику «Камни желчного пузыря без холецистита»(K80.2).

Камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение десятилетий. Миграция желчного камня в просвет пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение напряженности желчного пузыря сопровождается характерным типом боли (желчная колика). В дальнейшем камень может мигрировать в общий желчный проток, вызвав его полную обструкцию на любом уровне (чаще в области ампулы Фатерова соска).
Непроходимость пузырного или общего желчного протока при продолжительности более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).
Застойная желчь может инфицироваться и восходящим путем вызвать развитие холангита.
Обтурация камнем протока в области Фатеровой ампулы может привести к развитию острого панкреатита.
Желчнокаменная болезнь может вызвать прогрессирующий фиброз и потерю функции желчного пузыря, то есть состояние, известное как хронический холецистит. Хронический холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря.

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Женский пол более предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней, чем мужской, особенно в репродуктивном возрасте, когда заболеваемость ЖКБ у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Это объясняется, главным образом, высоким уровнем эстрогена.

Риск развития камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом. Камни в желчном пузыре являются редкостью у детей при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических нарушений. С началом полового созревания концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ в США у женщин возрастает примерно на 1% в год; у мужчин этот показатель составляет меньше — около 0,5% в год.
Камни в желчном пузыре продолжают формироваться на протяжении всей взрослой жизни. Распространенность достигает своего максимального значения в преклонном возрасте.
Заболеваемость у женщин падает с наступлением менопаузы, однако распространенность ЖКБ как у мужчин, так и у женщин, продолжает нарастать с одинаковой скоростью (около 0,4% в год) до конца жизни.
Среди лиц, перенесших холецистэктомию Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению желчного пузыря
по поводу ЖКБ, 8-15% пациентов находятся в возрасте до 60 лет и 15-60% пациентов — старше 60 лет.

Факторы и группы риска

Факторы, возможно защищающие от развития ЖКБ, включают:
— прием витамина C;
— умеренное употребление алкоголя, кофе, орехов;
— физические упражнения.

Менее значимые факторы риска включают:
— острую почечную недостаточность;
— длительное голодание;
— низкокалорийную диету;
— быструю потерю веса.

Так называемые «псевдоконкременты» (обратимая ЖКБ) выявлялись при использовании некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь — цефтриаксона.

К факторам риска камней желчного протока относится ЖКБ в сочетании с разнообразными препятствиями по ходу протока, сдавлением протока извне и нарушением его моторики (лекарственная или иная дисфункция).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Общие положения
Клинически ЖКБ с холециститом характеризуется двумя вариантами развития:
— наличие острого или хронического холецистита;
— наличие или отсутствие обструкции Обструкция — непроходимость, закупорка
.

Экспериментальное исследование Золлингера с растяжением ЖП и общего желчного протока надувным баллоном, проведенное в 1930 году, показало, что острая боль локализуется в эпигастральной области. Только в том случае, если растянутый желчный пузырь касался брюшины, пациенты ощущали боль в правом верхнем квадранте. Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота или отраженные боли) присутствовали в случае расширения общего желчного протока, но не ЖП.
После возникновения симптомов желчной колики, тяжелые состояния развиваются у 3-9% больных, с осложнениями — в 1-3% случаев.

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют:
— сухость языка;
— некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания;
— выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой — точка Кера).
В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки, нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:

1. Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря.

2. Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции ЖП просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно ЖП «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию Гипертензия — повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма
в ЖП (при условии нарушения оттока желчи), вдох рефлекторно обрывается на высоте из-за сильной боли.

3. Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

4. Симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

5. Симптом Георгиевского — появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

6. Симптом Яновера — болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха.

7. Симптом Боаса — болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков.

8. Холецистокардиальный симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца.

Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.

Механическая желтуха. Отмечается в 26-49% случаев в сочетании с холециститом. Выражена нерезко. В основном отмечается субикреричность склер, кожи, слизистых. Значительно реже наблюдается полное обесцвечивание кала. После устранения обструкции Обструкция — непроходимость, закупорка
желтуха быстро проходит.

У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.

Педиатрия

Диагностика

1. УЗИ
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Чувствительность является переменной величиной и зависит от навыков специалиста и класса аппарата, но в целом, достаточно велика (до 95%) для желчных камней размером более 2 мм. Показатели снижаются при микролитиазе или наличии так называемых «хлопьев».
УЗИ является очень полезным и недорогим методом для диагностики неосложненного острого холецистита.

УЗ-особенности острого холецистита:
— утолщение стенки желчного пузыря (ЖП) > 5 мм;
— наличие перихолецистической жидкости;
— размер тела желчного пузыря > 5 см;
— симптом Мерфи.
Наличие нескольких критериев увеличивает точность диагностики.

УЗИ позволяет оценить другие патологические процессы в брюшной полости. Камни общего желчного протока (ОЖП) часто пропускаются при исследовании (чувствительность метода 15-40%). Обнаружение этих камней затруднено присутствием газа в двенадцатиперстной кишке и другими факторами. С другой стороны, расширение общего желчного протока (ОЖП) на УЗИ является косвенным показателем его обструкции и идентифицируется с точностью до 90%. Тем не менее, это расширение может отсутствовать, если обструкция недавняя.
Прогностическая ценность УЗИ при наличии камней в ОЖП в лучшем случае 15-20%.

2. Эндоскопическое УЗИ. Является инвазивным и более дорогостоящим методом. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 90-100%. Выполняют эти исследования при ФЭГДС ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия (один из методов обследования верхнего отдела пищеварительного тракта, который позволяет осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки)
и лапароскопических операциях специальным датчиком.

3. Обзорная рентгенография
Снимки в горизонтальном и вертикальном положении могут быть иногда полезны в установлении диагноза ЖКБ, как таковой. Черные и смешанные желчные камни могут содержать достаточное количество кальция для того, чтобы иметь рентгеноконтрастность.
Нахождение воздуха в желчных протоках может указывать на развитие холедохоэнтерального свища или восходящего холангита, вызванного газообразующими организмами.
Кальцификация Кальциноз (син. кальцификация, обызвествление) — отложение солей кальция в тканях организма
стенки ЖП (так называемый «фарфоровый» желчный пузырь) свидетельствует о тяжелом хроническом холецистите.

Основным показанием к обзорной рентгенографии у пациентов с подозрением на ЖКБ является исключение другой причины острой боли в животе в сомнительных случаях (например, кишечная непроходимость, перфорации полых органов, камни почек, хронический кальцинирующий панкреатит).

4. Непрямая холецистохолангиография
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямым, так как он основан на способности клеток печени выделять с желчью контрастное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах.
По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в ЖП или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур Стриктура — резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
ОЖП и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал, а также его относительная дороговизна. Эффективность метода составляет не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

5. Прямая холангиография. Основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в ЖП или желчных протоках во время операции либо после нее. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз Холедохолитиаз — наличие при желчнокаменной болезни конкрементов в общем желчном протоке
.

7. Гепатосцинтиграфия — методика радионуклидного исследования с радиофармпрепаратом (РФП), проходящим транзитом через полигональные клетки печени и желчевыделительную систему в кишечник.

Холесцинтиграфия — диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения ЖП в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества.

РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (HIDA меченной Тс-99m). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:

— оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
— оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
— оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.

Сцинтиграфия дает мало информации о необструктивной форме ЖКБ и не может обнаружить другие патологические состояния, но является весьма точным методом для диагностики обструкции пузырного протока. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

Педиатрия. Методы инструментальной диагностики имеют сходную частоту осложнений, чувствительность и специфичность как у детей, так и у взрослых.

Лабораторная диагностика

Ни один из показателей анализов крови или мочи поодиночке не может служить подтверждением или опровержением наличия или отсутствия холецистита (особенно хронического и у пожилых пациентов) и обструкции (особенно неполной и у пожилых пациентов). Важно отметить, что только согласованные изменения в нескольких лабораторных тестах приводят к правильному диагнозу.

1. Общий анализ крови. Острый холецистит связан с полиморфноядерным лейкоцитозом. Тем не менее, лейкоцитоз может не проявляться у одной трети пациентов, особенно у пожилых или иммунокомпрометированных.

2. Биохимия. В тяжелых случаях умеренные возвышения ферментов печени могут быть вызваны воспалительным повреждением прилегающей печени. Холедохолитиаз с острой обстркуцией ОЖП изначально приводит к острому увеличению уровня печеночных трансаминаз, а затем, в течение нескольких часов, к увеличению билирубина в сыворотке крови. Чем выше уровень билирубина, тем больше прогностическая ценность для диагноза обструкции ОЖП. Камни ОЖП присутствуют у примерно 60% пациентов с уровнем билирубина в сыворотке крови, превышающим норму в 3 раза.

Если обструкция не ликвидирована, то в дальнейшем отмечается прогрессирующее снижение уровня трансаминаз с одновременным ростом щелочной фосфатазы, ГГТП ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза
и билирубина в течение нескольких дней.

3. Протромбиновое время может быть повышено у пациентов с длительной обструкцией, вследствие истощения витамина К (усвоение которого зависит от экскреции желчи). Одновременно обструкция панкреатического протока камнем может сопровождаться увеличением в сыворотке липазы и амилазы.

Повторные анализы с интервалом от нескольких часов до нескольких дней могут быть полезны при оценке пациентов в динамике. Улучшение уровней билирубина и печеночных ферментов может указывать на спонтанное отхождение камня. С другой стороны, повышение уровня билирубина и трансаминаз с прогрессированием лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии может указывать на холангит и необходимость срочного вмешательства. Результаты посева крови положительны при холангите всего в 30-60%.

При боли, локализованной в основном в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или без нее, рекомендовано определение уровня липазы и амилазы в сыворотке. Если они повышены (> 300% от верхнего предела нормальных значений), должен быть рассмотрен диагноз острого панкреатита. Определение липазы в сыворотке является более предпочтительным тестом.

Примечание. В таблице ниже приведены показатели, характерные для «ЖКБ с острым холециститом и обструкцией» (K80.43).

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это хроническое заболевание, сопровождающееся образованием твердых конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Основной фактор развития – отягощенная наследственность. Кроме того, большую роль в формировании патологии играют особенности питания, в частности, употребление большого количества простых углеводов (сладости, конфеты, мучные изделия и т.д.).

Общая информация

В России, как и в Европе, частота заболеваемости достаточно высокая и составляет до 10–15%. Для сравнения, в странах Азии этот показатель не превышает 5%.

Патология длительное время протекает малосимптомно. Впервые может проявиться приступом желчной колики, для которого характерны выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота и другие «пищевые» жалобы. Иногда на фоне желчнокаменной болезни развивается острое воспаление желчного пузыря.

Чем раньше выявлена патология, тем больший успех консервативной терапии и тем ниже потребность проведения срочных операций, для которых частота осложнений выше, чем при плановых вмешательствах.

Виды желчнокаменной болезни

Классификация желчнокаменной болезни подразумевает не только выделение различных форм самой патологии, но и конкрементов с учетом особенностей расположения, состава и размера.

В зависимости от локализации каменных отложений выделяют 3 основных вида желчнокаменной болезни:

холецистолитиаз, когда конкременты находятся непосредственно в желчном пузыре;
холедохолитиаз, при котором камни сосредотачиваются в общем желчевыводящем протоке;
внутрипеченочный холелитиаз, когда конкременты локализуются в желчных протоколах, расположенных внутри печени.

Непосредственный механизм формирования камней – это первоначальное сгущение желчи. Они могут иметь разный состав, и в зависимости от этого параметра выделяют гомогенные (однородные) конкременты:

холестериновые, которые со временем могут достигать крупных размеров;
пигментые, состоящие преимущественно из билирубиновых соединений, могут иметь черный и коричневый цвет;
известковые, встречающиеся крайне редко.

Существуют и другие типы камней, например, смешанные, состоящие из органических соединений, желчного пигмента, холестериновых отложений. Еще один вариант – сложные конкременты: они содержат в себе холестериновое ядро, покрытое плотной оболочкой из кальция, желчного пигмента и билирубина. Такие типы камней достаточно редки и встречаются не в более, чем 10% случаев от общего числа диагностированной ЖКБ.

Помимо этого, различают три вида камней в зависимости от их размера:

крупные – более 2 см в диаметре;
мелкие – менее 1 см;
средние – от 1 до 2 см.

Чаще всего встречаются мелкие и средние камни смешанного типа, а также однородные холестериновые образования.

Симптомы желчнокаменной болезни

ЖКБ достаточно коварна и может долгое время протекать скрыто, не проявляясь какими-либо клиническими признаками. Яркая симптоматика обнаруживается при закупорке желчных путей конкрементом (желчная колика) или при развитии воспаления (острый холецистит).

Желчная колика – один из самых характерных симптомов желчнокаменной болезни у мужчин и женщин разного возраста. Он появляется при перемещении камня, когда он закупоривает выход из желчного пузыря или протоков. На фоне этого возрастает внутрипросветное давление и возникает выраженный болевой синдром. Его отличительными особенностями являются:

появление через 1–1,5 часа после употребления жирной пищи или эпизода чрезмерного переедания, иногда в роли провокаторов выступают тряская езда и наклоны туловища;
быстрое усиление боли за короткий промежуток времени;
характер боли постоянный и распирающий;
меняющаяся продолжительность приступа от пары минут до нескольких часов;
локализация боли в эпигастрии и в подреберье справа, причем может отмечаться иррадиация в правую руку, между лопатками и шею справа;
сопутствующие симптомы: тошнота и рвота без облегчения, снижение или учащение сердечного ритма, колебания артериального давления, незначительное повышение температуры тела, ложные позывы к дефекации или вздутие кишечника;
купирование боли внезапное самостоятельное или в результате введения спазмолитиков.

Стоит также обращать внимание на «ночные» жалобы. Ученые из Дании установили, что боль в правом подреберье, которая появляется через несколько часов после засыпания, достаточно специфична для патологии желчных путей. Она может быть не истинной желчной коликой, но требует как можно более раннего обращения к гастроэнтерологу или гепатологу.

Острый холецистит – еще один классический симптом желчнокаменной болезни. Как правило, об этом состоянии начинают задумываться, если приступ желчной колики продолжается более 6 часов, а боль не утихает и, наоборот, нарастает. Болевые ощущения в этом случае захватывают все правое подреберье, усиливаются при глубоком дыхании, движении и сотрясении брюшины. Сопутствующие симптомы в виде отсутствия аппетита, многократной рвоты, не приносящей облегчения, и вздутия живота связаны с развитием кишечной непроходимости. Температура тела повышается до 38-39°С, может присоединиться желтуха вследствие воспаления желчных путей (отечность их стенки нарушает отток желчи из печени).

Причины желчнокаменной болезни

Первоочередную роль в развитии заболевания играет отягощенная наследственность. Помимо этого, существует ряд факторов, которые могут стать как основной причиной возникновения желчнокаменной болезни, так и предпосылкой в сочетании с другими обстоятельствами. К ним относятся:

возраст: наибольший пик заболеваемости регистрируется в рамках 40-69 лет;
женский пол – считается, что эстрогены способны сгущать желчь, и тем самым повышать вероятность образования конкрементов, однако после наступления менопаузы шанс развития патологии у мужчин и женщин практически одинаков;
Беременность, так как гормональные перестройки и сдавление желчных путей растущей маткой повышают риски сгущения желчи и образования конкрементов (иногда после родов они могут самостоятельно лизироваться);
менопаузальная гормонотерапия у женщин, поскольку вводимые извне эстрогены влияют на физико-химические свойства желчи;
ожирение и повышенное содержание триглицеридов в крови;
сахарный диабет и метаболический синдром;
цирроз печени;
быстрое снижение массы тела, в т.ч. и вследствие применения методов бариатрической хирургии;
малоподвижный образ жизни.

Стоит отметить, что в последнее время ЖКБ существенно «помолодела». Нередко признаки желчнокаменной болезни выявляют даже у детей и подростков, что ученые связывают с эпидемией ожирения, снижением качества физического развития школьников и неправильным питанием.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону: