Удаление камней из желчного пузыря
Желчные камни – это затвердевшие отложения пищеварительной жидкости. В большинстве случаев они образуются в желчном пузыре.
Удаление камней может проводиться по двум технологиям – механической и ударно-волновой.
Первая предпочтительна для фрагментов, находящихся в теле пузыря, а вторая применяется и для общего желчного протока (холедоха).
Рассмотрим подробнее, в чем их особенности, для чего проводить оперативные вмешательства.
Какие симптомы говорят о том, что у человека проблемы с желчным пузырем?
Поскольку желчный пузырь находится в правом подреберье, все симптомы, как правило, сконцентрированы в этой области. Среди них:
чувство горечи во рту.
В большинстве случаев признаки появляются спустя полчаса после приема жирной, острой или жареной пищи. Иногда клинические проявления отсутствуют, и камни обнаруживаются во время плановых ультразвуковых исследований.
Что собой представляет желчекаменная болезнь?
Желчнокаменная болезнь предполагает наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках. Камни – твердые образования из холестерола или билирубина. По статистике, патологию чаще всего диагностируют у женщин в возрасте 50-60 лет. Первое время она может протекать бессимптомно.
Опасность желчекаменной болезни заключается в том, что камни закупоривают желчные протоки, вызывают желчную колику, желтуху. Кроме того, выпадение мелких конкрементов из желчного пузыря в общие желчные протоки способно привести к острому панкреатиту (воспалению поджелудочной железы).
Зачем необходимо удаление камней?
Продолжительное течение патологии с наличием нерастворимых конкрементов способно привести к развитию тяжелых осложнений. Среди них:
гибель участка стенки желчного пузыря (на фоне сдавливания нерастворимым конкрементом);
присоединение вторичной бактериальной инфекции с ярко-выраженным воспалительным процессом;
печеночная колика (проявляется приступами боли в области правого подреберья). Такие боли достаточно интенсивные, способны появляться внезапно, доставлять большой дискомфорт;
закупорка выводного протока с нарушением оттока желчи и появлением механической желтухи (значительное увеличение концентрации билирубина и желчных кислот с характерным желтым окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов).
Подобные осложнения существенно ухудшают прогноз. Чтобы их не допустить, требуется своевременное удаление желчных камней. Благодаря прогрессированию в области медицины, удается провести их устранение с исключением проведения травматического оперативного вмешательства.
Методы
Как при наличии одиночного крупного, так и при множестве мелких камней, в большинстве случаев орган удаляют полностью. Не повредить пузырь практически не удается. Все хирургические вмешательства при желчнокаменной болезни осуществляют под общим наркозом по идентичной схеме – устраняют весь желчный пузырь с камнями.
Для проведения операции с сохранением желчного пузыря требуется соблюдение следующих условий:
отсутствие приступов желчекаменной болезни. Среди важных симптомов: острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в шею, чувство тошноты и рвота;
функционирующий желчный пузырь;
наличие одного или нескольких конкрементов.
Органосохраняющую операцию осуществляют под общим наркозом. Предполагается применение двух видов доступа – мини-доступа (хирург выполняет небольшой разрез около 3 см) и лапароскопический (с использованием видеоэндокопического оборудования). Продолжительность такого хирургического вмешательства составляет 2-2,5 часа.
Лапароскопия
Перед проведением оперативного вмешательства требуется пройти ряд лабораторных и инструментальных обследований. Среди них:
общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
определение групповой принадлежности и Rh-фактора;
рентгенография грудной клетки;
ЭКГ (электрокардиограмма). Это основной метод исследования и регистрации электрической деятельности сердечной мышцы;
(ФГДС) фиброгастродуоденоскопия. Это высокоточный эндоскопический метод исследования слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
ультразвуковое исследование. Безопасная, безболезненная, доступная по цене методика, с помощью которой удастся подтвердить наличие камней в желчном пузыре.
Такое подробное обследование позволит оценить состояние пациента, выявить возможные противопоказания к проведению оперативного вмешательства.
Современная медицина прибегает к одному из четырех методик хирургического лечения камней желчного пузыря. Среди них:
лапароскопическая холецистэктомия. Она подразумевает проведение оперативного вмешательства через небольшие разрезы на брюшной стенке;
лапароскопическая трансвагинальная холецистэктомия по технологии NOTES. Она подразумевает удаление из желчного пузыря камней через влагалище;
лапароскопическая холецистэктомия с применением единого порта по технологии SILS. Преимущество такой методики заключается в осуществлении только одного прокола в околопупочной области;
минилапароскопическая холецистэктомия. Еще одна популярная методика, при которой операцию проводят через небольшие проколы на брюшной стенке.
Реабилитационный период при лапароскопической холецистэктомии не занимает много времени. Уже через 2-3 часа пациенту разрешено вставать и потихоньку двигаться по палате, а через 4-5 часов – пить воду. В среднем, пациент находится в стационарном отделении – 2 дня (если осложнения отсутствуют).
В течение 3-4 месяцев пациенту рекомендуют придерживаться специальной диеты «№5». Согласно ей, питаться требуется дробно (около 5 раз в день), исключить из ежедневного рациона жирную, острую и жареную пищу. Несколько месяцев стоит ограничить себя в усиленных физических нагрузках.
Традиционная полостная операция
В современной медицине к традиционному полостному вмешательству прибегают крайне редко. Врач может назначить его только при запущенной форме желчнокаменной болезни, при которой диагностировано воспаление стенки желчного пузыря.
Еще одна возможная причина – состояния, когда у пациента есть хронические патологии, мешающие удалить камни в желчном пузыре другим способом.
Органосохраняющая операция (холецистолитотомия)
Холецистолитотомия – это устранение камней желчного пузыря вместе с органом. К ней прибегают при затяжном течении ЖКБ с конкрементами. Чаще всего используют эндоскопическую технику. Перед операцией требуется соблюдение подготовительного этапа около 4 недель. В это время необходим прием препаратов, которые нормализуют функционирование гепатобилиарной системы. Среди них: ферменты, спазмолитики и гепатопротекторы. Также важно придерживаться диеты №5. За 10 часов до начала операции важно прекратить прием воды и еды.
Восстановительный период протекает легче и быстрее, чем после полостной операции. Из стационарного отделения пациент может быть выписан уже через неделю. В ближайшие 14-20 дней запрещено поднимать тяжести, подвергаться усиленным физическим нагрузкам. Каждые полгода необходимо проведение УЗИ.
Дробление камней желчного пузыря (литотрипсия)
Дробление камней в желчном пузыре часто проводят бесконтактными способами, при этом стоимость остается доступной пациентам. Их отличия заключаются в источнике энергии.
Бывают следующие разновидности:
К процедуре прибегают, когда у пациента небольшие единичные камни (менее 3 см).
беременность (на любом триместре); язвы;
проблемы со свертываемостью крови.
Литотрипсия желчных камней длится около часа. Ее осуществляют под наркозом (местным или общим). Спустя 1-2 дня пациент может быть выписан из стационарного отделения.
Дробление камней лазером
Дробление камней в желчном пузыре лазером пользуется большим спросом. Это современная методика, при которой локальное направление света сопровождается разрушением нерастворимого конкремента на небольшие фракции, после чего они выводятся через общий проток в двенадцатиперстную кишку.
Такая методика малотравматичная. Специалист проводит прокол брюшной стенки с дальнейшим введением зонда к желчному пузырю, после чего уже оказывает воздействие лазерным лучом.
Дробление камней ультразвуком
Это неинвазивный способ решения проблемы.
На кожных покровах в области проекции желчного пузыря врач помещает датчик. Его задача – генерировать ультразвуковую волну высокой энергии.
В результате происходит дробление камней в желчном пузыре на много мелких частиц (не более 3 мм в диаметре).
К ультразвуковой методике прибегают часто. Ее осуществляют нарушения целостности кожных покровов и тканей.
Выбор методики
При выборе способа дробления камней врач учитывает тяжесть клинического случая, использует индивидуальный подход.
Разрушение камней в желчном пузыре проводят с помощью ультразвука только при наличии нерастворимых конкрементов, которые чувствительны к его влиянию.
Лазерное дробление камней в желчном пузыре отлично себя зарекомендовало. Оно результативно вне зависимости от химической структуры образований. Помимо химической структуры новообразований специалист учитывает общее состояние здоровья пациента, наличие абсолютных и относительных противопоказаний к каждому из рассмотренных способов.
Опытные специалисты нашей клиники проводят операции по удалению камней из желчного пузыря по доступным ценам, прибегая к проверенным безопасным методикам. Для записи на консультацию достаточно связаться с администратором по указанным на сайте номерам.
Вопрос-ответ
Правда ли, что сбои в работе желчного пузыря чаще происходят у женщин?
Согласно статистике, у женщин проблему диагностируют в 3 раза чаще. Это объясняется выработкой эстрогенов, которая приводит к дисбалансу в работе желчного пузыря.
В каком возрасте чаще всего диагностируются проблемы?
Чаще всего камни в желчном пузыре встречаются у пациентов в возрасте 50-60 лет.
Могут ли камни исчезнуть сами по себе?
Иногда на фоне длительного приема лекарственных препаратов мелкие пигментные камни исчезают. При более плотных и крупных конкрементах без операции не обойтись.
Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)?
ЭРХПГ признана «золотым» стандартом в лечении камней желчевыводящих протоков. Она сочетает в себе возможности эндоскопического исследования (с помощью гибкого эндоскопа-дуоденоскопа) и рентгенологического обследования.
Удаление камней осуществляют через рот. Осложнения после процедуры развиваются крайне редко (летальность менее 1%).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это хроническая патология, при которой происходит образование камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчевыводящих протоках. Болеют преимущественно люди старше 40 лет.
Что такое желчь, как устроены желчевыводящие пути
Желчь – это секрет, который вырабатывают гепатоциты. Ее цвет варьируется от светло-желтого до темно-зеленого. В составе содержится ряд пигментов (билирубин, биливердин, холестерин, лецитин, муцин).
Желчь – главный участник процесса пищеварения. Ее основная задача – нейтрализовать кислоту, проникшую в двенадцатиперстную кишку из желудка.
Желчевыводящие пути представляют собой систему протоков, которые берут свое начало от гепатоцитов. Важный этап желчеотведения – накопление в желчном пузыре. Его основная функция заключается в концентрировании желчи, выделении в просвет двенадцатиперстной кишки во время процесса пищеварения.
Общая информация
Желчнокаменная болезнь – заболевание гепатобилиарной системы (ГБС). У пациента с такой патологией в желчном пузыре, в общем желчном протоке и печеночных желчных протоках образовываются конкременты
Согласно статистике, у женщин диагностируют патологию в 2 раза чаще, чем у мужчин. Важно помнить, что если не провести удаления конкрементов, могут развиться серьезные осложнения, негативно влияющие на здоровье пациента.
Распространенность болезни
Ежегодно число пациентов с желчнокаменной болезнью растет. Согласно статистике, более 15% людей по всему миру страдают от нее. В России болезнь диагностирована у 14 миллионов, а в США – у 28 миллионов. В большей степени ей подвержены жители развитых стран (это связано с особенностями питания, злоупотреблением большого количества быстрых углеводов).
Повышается риск развития патологии у людей среднего возраста (40-50 лет). Число оперативных вмешательств, проведенных из-за желчнокаменной болезни, в 1970-х в США составляло около 250 000, к началу 1990-х годов превысило 400 000, а к середине 2000-х годов – 600 000.
Причины
Главная причина развития ЖКБ – повышенная концентрация желчи. При перенасыщении холестерином происходит формирование конкрементов бледно-желтого оттенка. Если в организме пациента прогрессирует процесс воспаления, или диагностирован цирроз печени, то формируются темно-коричневые камни.
Среди основных факторов, способствующих развитию желчнокаменной болезни, можно выделить следующие:
наследственная предрасположенность;
лишний вес (ожирение);
отсутствие сбалансированного питания (преобладание в рационе жирной пищи и быстрых углеводов);
беременность и роды;
малоподвижный образ жизни;
длительный прием некоторых лекарственных препаратов;
гельминтоз;
злоупотребление спиртосодержащей продукцией;
хронические болезни печени.
Иногда ЖКБ диагностируется вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или язвенной болезнью желудка. Это связано с общностью иннервации поврежденных органов и похожими предрасполагающими факторами.
Стоит отметить, что большое значение играет биохимический состав желчи. Перенасыщение холестерином, формирование ядра кристаллизации и иные показатели важны для процесса камнеобразования.
Классификация ЖКБ
Существует несколько классификаций заболевания. Камни могут располагаться в желчном пузыре, общем желчном протоке и печеночных протоках. По количеству конкрементов различают одиночные и множественные.
По составу камни бывают:
однородными;
холестериновыми (большую часть составляет холестерин). У них круглая форма, диаметр 5-12 мм. Чаще всего располагаются в желчном пузыре;
пигментные. Они формируются на фоне распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии. По размеру небольшие, могут быть как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;
известковые;
смешанные камни. Ядро состоит из органических веществ, которые окружены отложениями холестерина, желчного пигмента.
Клиническая картина и симптомы желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь длительный период может никак не проявляться. Симптомы развиваются на фоне прогрессирования воспалительного процесса или непроходимости в желчевыводящих путях, когда камни закупоривают протоки. Это нередко сопровождается приступом желчной колики, имеющей следующие признаки:
сильная болезненность в области желчного пузыря (способна иррадиировать в спину, под лопатку, в шею);
привкус горечи во рту;
повышение температуры тела (до 37-38ОС);
снижение аппетита;
чувство тошноты и рвота;
нарушение пищеварения.
ЖКБ иногда сопровождается неспецифическими симптомами, среди которых: неврастенический синдром, общая слабость организма, нарушение режима сна. В редких случаях отмечаются аллергические реакции на продукты питания.
Патогенез
Специалисты выделяют 2 типа камнеобразования в желчных путях: первичный и вторичный. Формирование конкрементов в желчных путях – начальная стадия патологического процесса, которая долгое время может не приводит к серьезным функциональным расстройствам.
Вторичное камнеобразование возникает на фоне нарушения оттока желчи, вторичных рубцовых стенозов.
Первичные камни образовываются вследствие нарушения состава и структуры желчи, а при образовании вторичных ключевую роль играют холестаз и инфекции желчной системы.
Какие врачи занимаются лечением патологии
Если беспокоят вышеописанные симптомы, важно незамедлительно обратиться к врачу-гастроэнтерологу. Он специализируется на диагностике и лечении болезней ЖКТ.
Перед консультацией необходимо воздержаться от употребления пищи (минимум два часа). На приеме специалист соберет анамнез, расспросит о беспокоящих симптомах. При необходимости может потребоваться консультация смежных специалистов, к примеру, врача-хирурга.
Диагностика ЖКБ
Основу диагностики ЖКБ составляют лабораторные и инструментальные исследования, данные анамнеза. Среди распространенных методов диагностики:
- Ультразвуковое исследование верхнего отдела брюшной полости. Это главная методика, к которой прибегают при подозрении на желчнокаменную болезнь. Во время осуществления процедуры, помимо наличия камней, определяют размеры желчного пузыря и состояние его стенок.
- Гастродуоденоскопия. Это манипуляция, благодаря которой врачу удается визуально рассмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку пациента.
- Эндоскопическая ретроградная холангиография (с применением контрастного вещества). Ее назначают только в ситуациях, когда у пациента отмечаются осложнения.
- Обзорный рентген органов брюшной полости. С его помощью удается обнаружить патологические изменения в брюшной полости, в частности, инородные тела и новообразования (доброкачественного и злокачественного характера).
- Общий анализ крови. Ускоренное СОЭ свидетельствуют о наличии воспаления – острого холецистита.
- Биохимический анализ крови. С его помощью удается обнаружить повышение холестерина и билирубина, которое часто отмечается при ЖКБ. Стоит отметить, что застой желчи может сопровождаться повреждением печени, из-за чего важны и другие показатели (в частности, общий и С-реактивный белок).
- Общий анализ мочи. Обращают внимание на уровень продуктов обмена билирубина.
На основании полученных результатов диагностики врач составит целесообразную схему терапии.
Методы лечения
Схема терапии желчнокаменной болезни зависит от тяжести клинического случая.
Необходима при холецистите. Лечение возможно, как амбулаторно, так и в стационарных условиях.
Во время ремиссии рекомендуется соблюдать диету №5 (подразумевает исключение жареной, копченой, горячей пищи) и физиотерапевтические процедуры.
Рекомендовано при повторении приступов желчной колики. Операция позволяет избежать развития осложнений в числе которых перитонит, механическая желтуха, желчный панкреатит и другие. Чаще всего прибегают к лапароскопической холецистэктомии. Ее проводят под общим наркозом с применением лапароскопического оборудования: через небольшие разрезы на передней стенке брюшины, через прокол в околопупочной области или трансвагинально.
Немаловажным преимуществом методики является тот факт, что на кожных покровах остаются только незначительные разрезы.
В незапущенных клинических случаях послеоперационный период длится недолго: начать ходить можно в первый день после вмешательства, принимать пищу – через день после операции ЖКБ. Выписка из стационарного отделения осуществляется на 3-4 сутки. Снимать швы не требуется, поскольку раны ушивают косметическими швами с использованием рассасывающихся ниток. Вернуться к привычному образу жизни, физическим нагрузкам можно через 2 недели.
Осложнения желчнокаменной болезни
ЖКБ сопровождается повреждением камнями стенок органов с появлением воспалительного процесса. Это приводит к развитию осложнений, среди которых: холангит, образование свищевых ходов между желчными путями и близлежащими органами. Если не провести своевременное лечение ЖКБ, есть вероятность появления перитонита, перфорации желчного пузыря.
Прогноз при желчнокаменной болезни зависит от ряда факторов. Иногда случается спонтанное выздоровление, когда приступ желчной колики заканчивается выходом камня в просвет кишки. В большинстве случаев прогноз благоприятный, зависит от своевременности обращения к специалисту, целесообразности назначенной схемы терапии.
Прогноз и профилактика
Профилактика желчнокаменной болезни включает ведение здорового образа жизни (важно сбалансировано питаться и заниматься теми видами спорта, которые не предполагают активной физической нагрузки).
Необходимо следить за весом, поскольку ожирение способствует развитию патологии.
Дополнительно можно придерживаться диеты №5. Кроме того, важно своевременно лечить метаболические расстройства.
Какие вопросы можно задать доктору на приеме?
Во время беседы с пациентом врач внимательно расспрашивает о его состоянии, назначает диагностику и выбирает дальнейшую схему терапии.
Если диагноз уже установлен, можно уточнить у врача:
потребуется ли оперативное вмешательство (если да, то под каким наркозом, как пройдет реабилитационный период);
удастся ли растворить конкременты;
есть ли ограничения в питании.
Опытные специалисты медицинского центра «Чудо Доктор» готовы ответить на все интересующие вопросы. Для записи на первичный прием достаточно позвонить по указанному на сайте телефону или оставить заявку в онлайн-режиме. Администратор свяжется в ближайшее время для уточнения подробностей.
Современный подход к желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний современности, при том, что эффективно бороться с этим недугом медицина научилась еще в позапрошлом веке путем удаления «виновника всех бед» – желчного пузыря. На этом тему можно было бы закрыть, если бы не большое количество заблуждений вокруг желчнокаменной болезни (ЖКБ), которыми любителей «самолечения» сегодня активно подпитывает Интернет. Детально разобраться в этом вопросе «Формуле здоровья» помогли специалисты клиники «Скандинавия» – хирург, д.м.н. Андрей Леонидович Андреев и гастроэнтеролог Анна Всеволодовна Герасимова.
Читайте также: Заболевания мочевыделительной системы их предупреждение. Питьевой режим
Как и в случае других «болезней цивилизации» процент страдающих от желчнокаменной болезни с годами только увеличивается…. Всему виной пресловутый фаст-фуд и малоподвижный образ жизни?
А.В. Болезнь молодеет, но современная медицина на первое место все-таки ставит генетическую предрасположенность – если желчнокаменная болезнь была у матери, то, почти наверняка, ею заболеет и дочь. Имеют значение гормональные сбои, резкое похудание или поздняя беременность…. Все это, по большей части, стрессовые нарушения, поэтому не существует и методов эффективной профилактики заболевания.
На начальном этапе желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно. Какие методы ее диагностики существуют?
А.Л. Основной и широкодоступный метод – это УЗИ брюшной полости, которое каждому человеку рекомендуется делать раз в 2-3 года. Для проведения таких обследований в клинике «Скандинавия» сегодня установлены аппараты премиум-класса. Но бывают ситуации, когда камни видны плохо – они либо слишком мелкие, либо УЗИ-негативные по своему составу. При неясной клинической картине выполняется исследование на аппарате МРТ, запрограммированном на выявление желчнокаменной болезни.
Поверхностное знакомство с методами лечения ЖКБ рисует такую картину: наряду с традиционной практикой удаления желчного пузыря в ходу различные «альтернативные» методы растворения камней без хирургического вмешательства…
А.Л. Масса заблуждений на эту тему остается и в традиционной медицине. К примеру, только в нашей стране гастроэнтерологи до сих пор назначают пациентам с камнями препарат Урсофальк (Урсосан). Хотя, даже в его аннотации сказано, что для лечения желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите этот медикамент применять нельзя. Да, он действительно растворяет камни, и человек на время забывает про желчнокаменную болезнь. Но, когда камни образуются снова и опускаются в желчные протоки, болезнь может вернуться в самом худшем виде и спровоцировать проблемы с поджелудочной железой.
А.В. Существует понятие холестероз желчного пузыря, когда камней еще нет, но весь пузырь уже «выстлан» холестероловыми наслоениями. Эти образования можно растворить без операции. Если этого не сделать, то следующий шаг – желчнокаменная болезнь.
Как выглядит сама операция по удалению желчного пузыря? Насколько она травматична?
А.Л. Опыт традиционной хирургии движется в сторону уменьшения травматичности. Сегодня мы пришли к «золотому стандарту»: вся операция проводится с помощью трех разрезов – 10 мм в области пупка и по 5 мм в зоне мечевидного отростка грудины, и в правом подреберье. Желчный пузырь помещается в контейнер, внутри которого дробятся камни, а затем все удаляется через пупок. Своим пациентам мы делаем косметические швы современными рассасывающимися нитями, поэтому операция не оставляет на теле абсолютно никаких следов.
Сколько времени требует хирургическое вмешательство?
А.Л. Стандартная операция проводится в день обращения и занимает 15-20 минут. Однако, если существует вероятность наличия камней в желчных протоках, мы проводим дополнительное исследование – пускаем контрастное вещество, и на рентгеновском аппарате смотрим, как желчь поступает в кишку. В случае положительного результата мы гарантируем пациенту, что полностью вылечили его от желчнокаменной болезни, и больше она не вернется.
Сколько длится послеоперационный период?
А.Л. Как правило, пациенты выписываются уже на следующий день. Потом приходят на контрольный осмотр через 6-7 дней. С первого дня можно пить, а на следующий день — принимать пищу. К работе и активным физическим нагрузкам пациент может приступить уже через неделю, а соблюдение предписаний по питанию в течение месяца после операции дает возможность полностью адаптироваться к отсутствию желчного пузыря.
Правда ли, что жизнь без этого органа абсолютно такая же, как и с ним?
А.В. Абсолютно. Более того, строгие ограничения в питании и режиме, которые предписывают пациенту на время ЖКБ, уходят вместе с удалением желчного пузыря. Но, важно провести операцию вовремя – если у пациента уже сформировалось заболевание поджелудочной железы (как следствие нарушения работы всей желчевыводящей системы), то хронических болей и ограничений в питании будет уже не избежать.
А.Л. У взрослого человека, в отличие от ребенка, желчный пузырь физиологической роли не играет, точно так же, как и аппендикс. Повторюсь, что если кто-то думает, что можно убрать камни и на этом желчнокаменная болезнь отступит, то, это заблуждение, потому что сам орган со временем превращается в патологический «мусорный мешок». На моем счету уже более 12 000 операций, многие из которых я делал своим родственникам и знакомым. И все они, не соблюдая никакой диеты, через некоторое время и вовсе забывали о том, что им была сделана операция.
Записаться на прием к специалисту можно по телефону или через онлайн запись.
Желчекаменная болезнь: симптомы и лечение
Жёлчекаменная болезнь это — хроническое заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчевыводящих протоках.
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.
Как устроена печень?
Печень – самая крупная железа человека. Она расположена в верхнем этаже брюшной полости справа. Состоит из двух основных долей — правой и левой, которые в свою очередь разделяются на 8 сегментов.
У взрослого человека имеет вес около 1/40 от общей массы тела (приблизительно 1,6 кг у мужчин и 1,2 кг у женщин). Печень обладает двойным кровоснабжением: приблизительно 80% крови, приходящей в печень, поступает из воротной вены (венозная кровь, собранная от всех непарных органов брюшной полости), остальная часть (артериальная кровь, обогащенная кислородом) — из печёночной артерии. Войдя в ворота печени, оба сосуда дают многократно ветвящиеся более мелкие сосуды. На выходе из печени образуются 3-4 печёночных вены, которые впадают в нижнюю полую вену.
Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.
Что такое жёлчь и зачем она нужна?
Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.
Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.
Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.
Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.
Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?
Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.
Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.
Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.
Почему образуются камни в жёлчном пузыре?
Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.
Генетические: семейная предрасположенность увеличивает риск ЖКБ в 4-5 раз;
Врождённые аномалии развития жёлчных путей;
Пол — риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на способность к образованию жёлчных камней;
Возраст — максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет;
Диетические (высококалорийная диета, бедная растительными волокнами, а также с избытком простых углеводов, животных белков, продуктов, содержащих холестерин);
Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, фибраты, цефтриаксон, соматостатин, никотиновая кислота);
Сопутствующие заболевания и состояния (ожирение – склонность к образованию жёлчных камней у лиц с индексом массы тела более 30 выше в 3 раза, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, цирроз печени и т.д.);
Беременность — риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти неоднородность жёлчи, или так называемый билиарный сладж, развивается у 20-30% пациенток, камни — в 5-12% случаев.
Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:
1. Female (женский пол);
2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);
3. Forty (возраст 40 лет и более);
4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);
5. Fair (светлокожие блондинки).
Как образуются камни в жёлчном пузыре?
Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:
- Повышение литогенности жёлчи (способность к камнеобразованию) — увеличение содержания в ней холестерина и билирубина.
- Нарушение сократительной функции жёлчного пузыря.
- Повышение давления в системе жёлчевыводящих протоков.
Муцин – природный гель, постоянно секретирующийся стенкой жёлчного пузыря, при повышении литогенности, начинает «вбирать» в себя кристаллы холестерина, формируя тем самым «ядро окаменения». Сформировавшаяся взвесь, при нарушенной сократительной функции, продолжает присоединять кристаллики солей, инкрустированные солями кальция. Таким образом жёлчные камни способны вырастать до 5-7 мм в год.
Как протекает жёлчекаменная болезнь
Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.
Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?
Сами по себе, конкременты жёлчного пузыря не вызывают никаких болевых ощущений и могут быть случайной находкой во время диспансеризации. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку, раздражаются механорецепторы и вызывают сокращение жёлчного пузыря. Конкременты вклиниваются в шейку, вызывая при этом длительный спазм, который и проявляется болевым синдромом. При приеме спазмолитических препаратов, конкремент может «отойти» назад из шейки и приступ печеночной колики купируется. Если же конкремент останется в шейке, то на фоне обструкции начинает развиваться воспаление.
Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.
Водянка жёлчного пузыря — возникает на фоне обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом, отключении последнего от попадания жёлчи. Пузырь заполняется слизью, секретируемой слизистой и не участвует в пищеварении.
Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.
Холедохолитиаз и острый билиарный панкреатит. Холедохолитиаз развивается в результате миграции билиарного сладжа или мелких конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток. Попадая в холедох, мелкие конкременты беспрепятственно спускаются до сфинктера Одди, который представляет собой выпускной механизм — циркулярную мышечную манжету. Сладж и конкременты «вклиниваются» в сфинктер, вызывая его длительный спазм, вызывая нарушение оттока жёлчи — механическую желтуху. Кожные покровы, склеры пациента становятся насыщенного желтого цвета. Это состояние требует экстренной декомпрессии жёлчных путей – восстановления оттока жёлчи.
Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.
Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.
Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.
На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.
Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?
Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.
Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.
Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.
Гастродуоденоскопия — этот метод диагностики особенно ценен при осложненной жёлчекаменной болезни, так как позволяет не только оценить желудок, двенадцатиперстную кишку, но поступление жёлчи через большой дуоденальный сосок. При необходимости гастродуоденоскопия легко превращается из диагностической манипуляции в лечебную. При помощи специальных инструментов можно «прокрасить» жёлчевыводящие пути и извлечь конкременты.
На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.
Лечение жёлчекаменной болезни
Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.
В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.
Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.
Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.
Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.
Особые категории пациентов
Особое внимание требуется пациентам пожилого и старческого возраста. Множество сопутствующих заболеваний могут стать причиной отказа от планового хирургического лечения в пользу хирургического лечения «по жизненным показаниям» в других клиниках. В нашей клинике накоплен большой опыт оказания помощи пациентам старшей возрастной группы. После предоперационного обследования и подготовки пожилые пациенты могут рассчитывать на выполнение хирургического пособия.
Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.
У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.
Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?
На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.
На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.
На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.
На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.
После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.
После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.
Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.
На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.
Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.
Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?
На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.
Осложнения после лапароскопической холецистэктомии
Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.
Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.
Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.
Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.
Послеоперационный период
При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.
Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.
Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:
Какие вопросы можно задать доктору на приеме?
Нужна ли мне операция?
Можно ли растворить конкременты?
Почему лучше не растворять конкременты?
Можно ли удалить просто камни, а пузырь оставить?
Как измениться моя жизнь после холецистэктомии?
Будут ли ограничения в питании?
Будет ли больно после операции?
Какой будет наркоз?
Когда я смогу употреблять жирную тяжелую пищу, алкоголь?
Нужны ли перевязки после выписки из стационара?
Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.
Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.
Записаться на прием
Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону: +7 (499) 11-03-222 или через форму обратной связи
