Холецистит – воспалительное поражение стенок желчного пузыря. Заболевание считается одним из самых часто встречающихся в гастроэнтерологии. Согласно статистическим сведениям, около 20% взрослого населения сталкиваются с болезнью. Среди пациентов преобладают женщины старше 40 лет.

Холецистит связывают с нарушениями моторики желчевыводящих путей и изменением свойств желчи. Застойные явления провоцируют повышение внутрипузырного давления, в результате чего нарушается кровоснабжение стенок органа. Это провоцирует их воспаление, снижение сократимости, экссудативные процессы, угасание защитных функций.

О заболевании

В условиях высокого внутрипузырного давления инфекции проще проникнуть в стенки. Воспалительные изменения усугубляется, что в свою очередь дополнительно повышает внутрипузырное давление. Ишемия тканей является благоприятным условием для некротических, язвенных, гнойных изменений стенок. Повреждение органа чревато перитонитом и летальным исходом.

Виды холецистита

В зависимости от происхождения холецистит может быть:

калькулезный: вызван изменениями свойств желчи, образованием конкрементов и перекрытием протоков камнями;
некалькулезный: воспаление обусловлено проникновением паразитов в пузырь, нарушениями ферментной активности, сосудистыми заболеваниями и недостаточностью кровоснабжения стенок.

Исходя из особенностей течения заболевания, выделяют 2 формы холецистита:

острая: характеризуется интенсивными симптомами, выраженными признаками интоксикации и воспалительного процесса;
хроническая: характеризуется волнообразным течением с периодами обострения и ремиссии; симптоматика, зачастую, выражена неярко.

Еще одна классификация холецистита основана на типе воспалительного процесса. Выделяют следующие виды:

катаральный: характеризуется выраженным отеком стенок, экссудацией, сужением протоков;
флегмонозный: сопровождается гнойными изменениями;
гангренозный: провоцирует некротизацию (омертвение) тканей;
деструктивный: характеризуется появлением язвенных дефектов и перфорацией стенок органа.

Исходя из тяжести симптомов, хронический холецистит может протекать в трех формах.

Легкая. Обострения возникают до 2 раз в году, сопровождаются умеренным болевым синдромом, который купируется самостоятельно. Симптоматика присутствует не более 2 недель.
Среднетяжелая. Заболевание обостряется 3 раза в год, сопровождается интенсивным болевым и диспептическим синдромами, которые присутствуют в течение 3-4 недель. Сопровождается нарушениями в работе печени.
Тяжелая. Обострения чаще 3 раз в год, продолжительностью более месяца, с яркими проявлениями. Консервативное лечение малоэффективно. Сопровождается гепатитом и панкреатитом.

Симптомы холецистита

Острый холецистит сопровождается характерными яркими признаками:

приступообразными болями в правом боку (отдают в плечо, ключицу);
слабостью;
потливостью;
нарушениями сна;
отрыжкой с горечью;
тошнотой и рвотой (с желчью);
повышением температуры тела;
ознобом.

При калькулезной форме, когда нередко развивается закупорка протоков конкрементами, возможна желтуха (пожелтение кожи, слизистых, склер). Обострения провоцируют погрешности в питании, стрессы, значительные физические нагрузки и чрезмерное употребление алкоголя.

При хронической форме заболевания в фазе ремиссии симптомы отсутствуют. Некоторые пациенты жалуются на периодические тупые боли в правом подреберье, нарушения стула, метеоризм. Стадия обострения хронического холецистита сопровождается симптомами, схожими с острой формой.

Причины холецистита

В механизме развития заболевания основное место занимают застойные явления в желчном пузыре. Холестаз возникает на фоне следующих причинных факторов.

Желчно-каменная болезнь. Вязкая желчь хуже отходит. Конкременты провоцируют травмы стенок и их чрезмерное растяжение, иногда закупоривают просвет пузыря.
Врожденные особенности. При наличии перегибов, спаек, патологического сужения нарушается дренаж желчи, и появляются застои.
Дискинезия. Дисфункция желчевыводящих путей провоцирует неполноценное опорожнение пузыря, а также образование камней.

При холестазе формируются идеальные условия для проникновения и размножения микроорганизмов в пузыре. Патогены (бактерии, паразиты) могут попадать в орган из кишечника. Реже болезнетворные микробы проникают вместе с током крови или лимфы из отдаленных очагов хронического воспаления.

Вероятность развития холецистита выше для женщин в период беременности и в период наступления климакса. В группу риска также входят люди с неправильными пищевыми привычками, злоупотребляющие алкоголем и курящие.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз гастроэнтеролог ставит на основании жалоб пациента, данных анамнеза и результатов физикального осмотра. Комплексное обследование позволяет определить причины и тип холецистита, что необходимо для подбора эффективной тактики лечения. Лабораторная диагностика включает:

(для оценки масштабов воспаления);
«биохимию» (для оценки состояния других внутренних органов);
микроскопическое исследование желчи (для определения ее свойств и выявления возбудителя воспаления).

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ желчного пузыря. Во время обследования врач оценивает размеры органа, состояние стенок и окружающих тканей, наличие конкрементов, проходимость протоков. При низкой информативности ультразвуковой диагностики проводят компьютерную томографию с контрастированием, которая позволяет досконально изучить желчный пузырь и близлежащие органы, объемы воспалительных и ишемических процессов.

Мнение эксперта

Врачи акцентируют внимание пациентов на том, что холецистит – опасное заболевание. Патологию, даже при невыраженной симптоматике, ни в коем случае нельзя игнорировать. При хроническом течении для всех пациентов сохраняется риск распространения воспаления на близлежащие органы (поджелудочную железу, плевру, легкие). Вялотекущее воспаление может быть провокатором злокачественного перерождения клеток. В фазу обострения существует опасность гнойного расплавления стенок с развитием эмпиемы желчного пузыря и излитием гнойных масс в брюшную полость, что ведет к разлитому перитониту. Переход гнойно-воспалительных изменений на рядом расположенные органы провоцирует образование абсцессов. Попадание патогенных микроорганизмов в кровь чревато развитием сепсиса. Таким образом, без своевременного и правильного лечения холецистит способен стать причиной серьезных осложнений.

Гон Игорь Александрович,
врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

Методы лечения холецистита

Выбор метода лечения холецистита у взрослых мужчин и женщин зависит от исходной причины заболевания, выраженности симптомов, наличия или отсутствия признаков поражения других органов, в частности, поджелудочной железы. Все мероприятия направлены на подавление воспаления, улучшение оттока желчи и профилактику рецидивов патологии. В сложных случаях, когда есть угроза жизни пациента, или консервативное лечение оказывается неэффективным, проводят хирургическую операцию.

Консервативное лечение холецистита

В острый период проводится стационарная терапия под наблюдением гастроэнтеролога. Врач назначает обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические и антибактериальные средства. После купирования острого воспаления показаны препараты, нормализующие свойства и отток желчи, повышающие тонус стенок пузыря, витаминные комплексы. В комплексной терапии, направленное на быстрое и полноценное выздоровление, применяют физиотерапевтические методики:

индуктометрию;
электрофорез;
ультразвуковую терапию;
минеральные ванны;
грязелечение;
тепловые аппликации.

Для купирования воспалительного процесса большая роль отводится диете, которая подразумевает частое употребление пищи небольшими порциями. Из рациона исключают алкоголь, все вредные продукты (соусы, фастфуд, сладости). Для достижения стабильной ремиссии рекомендуется употребление минеральных вод. При хронической форме пациент должен постоянно придерживаться диеты и дважды в год обследоваться.

Хирургическое лечение холецистита

Хронический калькулезный холецистит, а также бескаменная форма с высоким риском осложнений, требуют оперативного лечения. Холецистэктомию (удаление желчного пузыря) могут проводить классическим «открытым» способом или посредством лапароскопии. Малотравматичные лапароскопические операции подразумевают доступ через несколько проколов передней брюшной стенки. Врачи проводят ревизию желчного пузыря и окружающих органов с помощью оптического приспособления, после чего удаляют пузырь. Малотравматичные операции обеспечивают хороший косметический результат, малые кровопотери и снижают риск осложнений в послеоперационный период. Кроме того, после таких вмешательств пациент покидает стационар уже через 2-3 дня, а период восстановления проходит достаточно быстро.

Хронический холецистит

Расстройство пищеварения может быть обусловлено хроническими или острыми патологиями. Чаще всего диспепсические симптомы возникают на фоне нарушения функций желудочно-кишечного тракта, однако также следует учитывать работу вспомогательных органов пищеварения. Так, недостаток желчи не позволяет организму полностью усваивать жиры, в результате чего возникает дефицит питательных веществ. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей также проявляются диареей, тошнотой, рвотой и другими неприятными симптомами.

Хронический холецистит является распространенным заболеванием среди мужчин и женщин среднего возраста. Такая патология чаще диагностируется у женщин. Длительное течение холецистита может осложниться инфекционным процессом и даже смертью тканей органа, поэтому важно своевременно обследоваться при появлении первых симптомов недуга. В качестве лечения болезни гастроэнтерологи назначают диету, лекарственные препараты и хирургические вмешательства. При своевременной терапии прогноз благоприятный, однако для некоторых форм холецистита характерен высокий показатель смертности.

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков

Ультразвуковое исследование желчного пузыря расширенное с определением его сократимости и оценкой полного цикла работы

Гастроэнтерология
Гастроэнтерология
Гастроэнтерология

Подробнее о болезни

Хронический холецистит представляет собой воспалительное заболевание желчного пузыря, развивающееся в течение длительного времени. Чаще всего такая форма воспаления формируется уже после манифестации острого холецистита. Распространенной причиной патологии является закупорка выводных протоков желчного пузыря конкрементами, однако возможны и другие варианты этиологии. Пациенты, страдающие от такой болезни, жалуются на боли в правом подреберье, диарею, тошноту, рвоту и другие симптомы. Неприятные ощущения могут периодически исчезать, но во время обострений болезненность усиливается.

В большинстве случаев хронический холецистит осложнен инфекционным процессом бактериальной или грибковой природы. Патогенная микрофлора может проникать в орган из полости желудочно-кишечного тракта или из отдаленных анатомических областей. Развитию инфекции способствует длительный застой желчи. Кроме того, на течение холецистита негативно влияют уже имеющиеся заболевания, вроде сахарного диабета и ВИЧ-инфекции. Задержка лечения увеличивает риск развития опасных осложнений, поэтому рекомендуется пройти обследование у гастроэнтеролога еще на ранних стадиях воспаления, когда появляются боли в животе и симптомы нарушения пищеварения.

Работа органа

Желчный пузырь является анатомической частью печени. Это мешкообразный орган необходим для депонирования желчи, синтезированной печеночными клетками, и выведения жидкости в тонкий кишечник во время пищеварения. Выброс желчи в полость двенадцатиперстной кишки способствует усвоению жирной пищи и улучшенному всасыванию полезных веществ. В органе происходит постоянное накопление секрета, приводящее к увеличению вязкости жидкости. После того как пища попадает в кишечник, гормоны стимулируют расслабление специальных клапанов и выброс желчи в ЖКТ через специальные протоки.

Другие функции органа:

Поддержание обмена веществ.
Улучшение моторики тонкой кишки.
Выделение избытка холестерина и билирубина из организма.
Активация ферментов, необходимых для усвоения белковой пищи.

Желчный пузырь часто подвергается патологическим воздействиям. Нарушение работы мышечной оболочки органа может затруднять выделение желчи – такой процесс не только вредит пищеварению, но и способствует образованию камней, способных в дальнейшем полностью закупорить желчные протоки и повредить внутренние оболочки желчного пузыря. В норме в органе не содержится микрофлора, однако при заболеваниях и анатомических дефектах возможно проникновение в желчный пузырь патогенных и условно-патогенных микроорганизмов из кишечника.

Причины возникновения

Воспалительный процесс в желчном пузыре могут спровоцировать разные факторы. В первую очередь это застой желчи, нарушающий функции органа и способствующий возникновения инфекции. Из кишечника в орган могут проникать кишечные палочки, стрептококки, лямблии и другие болезнетворные микроорганизмы. При этом возникновение инфекции может быть непосредственной причиной воспаления или следствием такого патологического процесса.

Закупорка желчевыводящих путей, возникающая из-за анатомического дефекта, камней или нарушения работы клапанов.
Желчнокаменная болезнь – распространенная патология желчного пузыря. Конкременты могут образовываться в органе из-за нарушения химического состава желчи и застоя секрета.
Злокачественная или доброкачественная опухоль. Растущее новообразование может затруднять эвакуацию желчи из органа.
Первичные инфекции. У пациентов с ВИЧ-инфекцией желчный пузырь могут поражать разнообразные вирусы.
Нарушение моторики желчного пузыря и его протоков. При недостаточной или хаотичной сократимости гладких мышц органа отток желчи в кишечник затрудняется.

Хроническая форма воспаления может возникать в случае, если пациент не занимался лечением острого холецистита. Такая патология сохраняется в течение многих лет и существенно ухудшает качество жизни человека.

Факторы риска

Существуют разнообразные формы предрасположенности к заболеванию, связанные с индивидуальными особенностями человека, первичными патологиями, питанием и наследственностью. Врачи обязательно учитывают наличие факторов риска к холециститу во время проведения обследований.

Ключевые факторы риска:

Женский пол и возраст от 25 до 45 лет.
Ожирение и значительное уменьшение веса в течение нескольких месяцев.
Прием некоторых лекарственных препаратов. В частности, риск развития воспаления в желчном пузыре увеличивается при применении гормональных препаратов.
Беременность.
Хронические заболевания кишечника, печени и поджелудочной железы.
Хирургическое лечение органов брюшной полости, травмы.
Хронические очаги воспаления в разных участках тела.
Длительное проведение парентерального питания.
Неправильное питание или длительное голодание.
Злоупотребление алкогольными напитками.
Инфаркт миокарда и другие заболевания сердца.
Сосудистые нарушения при сахарном диабете.
Аномальный заброс секрета поджелудочной железы в желчный пузырь (панкреатобилиарный рефлюкс).
Недостаточная физическая активность.

Эффективные меры профилактики патологии основаны на устранении факторов риска, связаны с образом жизни и индивидуальным анамнезом пациента.

Формы заболевания

Врачи классифицируют хронический холецистит исходя из причины возникновения воспаления и характера течения недуга. Также существует классификация, основанная на степени тяжести симптоматики.

Хронический калькулезный холецистит – наиболее распространенный вариант болезни, возникающий из-за закупорки выводных протоков органа конкрементами. Характеризуется выраженной симптоматикой в период обострений. Воспалительный процесс может распространяться на соседние анатомические структуры, включая диафрагму и плевру.
Хронический некалькулезный холецистит – более редкая форма расстройства, часто диагностируемая у пациентов с тяжелыми заболеваниями. В этом случае воспалительный процесс возникает из-за травмы, оперативного вмешательства, тяжелой инфекции и других причин, не связанных с формированием камней. При несвоевременном лечении некалькулезный холецистит может стать причиной смерти пациента.

Опасность хронического воспаления обусловлена стертой симптоматикой. Пациенты обращают внимание на неприятные ощущения только время обострений, в результате чего болезнь постепенно прогрессирует и вызывает осложнения.

Симптомы и признаки

Симптоматическая картина заболевания зависит от тяжести воспалительного процесса, возраста пациента и частоты обострений. Преобладающим признаком обычно является болезненность в правом подреберье, распространяющаяся на спину и центральную область живота. Если воспаление затрагивает диафрагму, возможно появление боли в правой руке и лопатке.

Напряженность брюшных мышц.
Сильная слабость, усталость.
Появление холодного пота.
Тошнота и рвота.
Отсутствие аппетита.
Жидкий стул.
Вздутие живота.
Учащенное сердцебиение.
Одышка.
Низкое кровяное давление.
Пожелтение кожи и слизистых оболочек.
Загрудинная боль.

Из-за недостаточного поступления витаминов и минералов в организм возникают такие симптомы, как бледность кожных покровов и постоянное утомление. На фоне развития осложнений появляются более тяжелые патологические признаки. При длительной резкой боли в животе и устойчивой лихорадке следует как можно скорее обратиться за врачебной помощью.

Диагностика

Необходимые обследования пациенту может назначить гастроэнтеролог. Во время приема врач расспросит больного о жалобах и изучит анамнестическую информацию. Физикальное обследование позволяет обнаружить желтуху, вздутие живота и болезненность в определенных участках тела. На основании полученных данных врач назначит необходимые инструментальные и лабораторные тесты.

Необходимые диагностические манипуляции:

Ультразвуковое обследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Преимуществами метода являются безопасность и получение изображения органов в реальном времени. Врач может сразу обнаружить камни в желчном пузыре, изменение стенок органа и другие патологические признаки, указывающие на холецистит.
Исследование крови для выявления воспалительного и инфекционного процесса. При выраженном воспалении в крови увеличивается количество лейкоцитов. Также диагностическим критерием является концентрация печеночных ферментов.
Забор желчи из органа с помощью дуоденального зондирования. Полученный материал специалист отправляет в лабораторию для обнаружения патогенной микрофлоры.
Рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря (холецистография). Врач получает сведения о размере, форме и функциональной активности органа. С помощью этого исследования можно обнаружить анатомические аномалии, желчнокаменную болезнь или другие недуги.

В случае если врач не сможет поставить диагноз после запроса результатов перечисленных тестов, возможно дополнительное назначение гастроскопии, компьютерной томографии или обзорной лапароскопии. Необходимо как можно точнее определить причину воспаления.

Лечение

При хроническом холецистите основным методом лечения является специальная диета, уменьшающая негативное воздействие на орган. Для устранения инфекции и воспаления могут быть назначены лекарственные препараты. Если заболевание стало причиной опасных осложнений, вроде гангрены желчного пузыря или перитонита, необходимо провести оперативное вмешательство.

Терапия с помощью лечебной диеты. Пациенту необходимо частое дробное питание. Необходимо исключить постоянное употребление жирной пищи, алкоголя, фасоли и жареного мяса. Соблюдать диету следует в течение длительного времени для предотвращения рецидива болезни. При удалении желчного пузыря больным назначается пожизненная диета.
Антибиотики и противовоспалительные средства. При хронической инфекции рекомендуется получить образец микрофлоры с помощью зондирования и подобрать эффективное противомикробное средство с помощью лабораторного теста.
Спазмолитики и обезболивающие средства для облегчения симптомов.
Желчегонные медикаменты. Лекарства этой группы применяются для улучшения выведения желчи в двенадцатиперстную кишку.

К главным методам хирургического лечения холецистита врачи относят удаление желчного пузыря или извлечение конкрементов, закупоривающих протоки органа. При тяжелых осложнениях болезни может потребоваться сложное открытое вмешательство в брюшной полости.

Осложнения

Хронический холецистит может спровоцировать развитие тяжелых осложнений даже при стертой симптоматике. Основной опасностью является очаг инфекции, способный распространяться на другие органы.

Гангрена желчного пузыря – разрушение тканей органа, приводящее к гнойному процессу в брюшной полости.
Перитонит – обширное воспаление брюшины, вызывающее тяжелую симптоматику и интоксикацию всего организма. Эта патология может возникнуть на фоне перфорации воспаленного желчного пузыря.
Воспаление поджелудочной железы вследствие проникновения содержимого желчного пузыря в орган.
Тяжелый инфекционный процесс, при котором патогенные микроорганизмы распространяются с током крови (сепсис).

Своевременное хирургическое лечение позволяет предотвратить развитие подобных осложнений.

Таким образом, хронический холецистит является частым последствием острого воспаления желчного пузыря. Симптоматика болезни сохраняется в течение многих лет и негативно влияет на качество жизни человека. Консультация гастроэнтеролога поможет пациенту подобрать эффективное лечение недуга.

Острый холецистит

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран
1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Читайте также:  Ангина у взрослых диагностика и лечение

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках [1-4]. В 2007 г. Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания [12]. Суммируя все имеющиеся предложения по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы (табл. 2).

Таблица. 2 Классификационные принципы острого холецистита

Примечание: Классификация ОХ по тяжести течения заболевания описана в Приложении Г4.

Этиология и патогенез

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желчекаменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% – при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный холецистит нередко развивается у людей пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90 — 95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря (ЖП) и воспалительного экссудата в результате обтурации камнем, комочком слизи, желчным сладжем и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии стенки желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом, формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% пациентов ишемия стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.

Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах желчи (30-87%) и менее часто – в крови (6-16%) [1-8].

Эпидемиология

В структуре госпитализируемых пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости ОХ занимает второе место (24,4%) после острого аппендицита (26,4%), а холецистэктомия (ХЭ) — в структуре экстренных и неотложных операций (25,3%) после аппендэктомии (42,5%) [9]. В США ежегодно ХЭ подвергается от 350 тыс. до 500 тыс. человек, летальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0% [10].

В России госпитализируется в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируется почти 100 тыс. пациентов (табл. 1). Заболеваемость ОХ в 2023 г. в стране составила 145 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Хирургическая активность при ОХ, начиная с 2000 г. (48,5%), достигла максимального уровня в 2023 г. – 62,7%, при снижении послеоперационной летальности за тот же период времени с 2,6% до 1,2%. При статистическом сравнении госпитальной летальности и уровня хирургической активности по федеральным округам РФ в 2023 г. выявлена умеренная обратная корреляционная связь [11].

Таблица 1. Динамика статистических показателей острого холецистита в России

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела. При сборе анамнеза 45-80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Продолжительность колики, приводящая к развитию ОХ, обычно превышает несколько часов. При развитии ОХ боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область, может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Присоединяются признаки раздражения брюшины — усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе. Возможны рвота, вздутие живота и одышка вследствие вынужденного ограничения глубины вдоха. При пальпации определяются характерные симптомы (Приложение Г1, табл. 1 и 2). Наблюдается лихорадка низких градаций, реже – высокая с ознобом. Позднее возможно присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени, желчных протоков и лимфоузлов. Признаки разлитого перитонита определяются при перфорации ЖП.

В большинстве случаев продолжительность острого холецистита составляет 1-4 дня.

Возможно самопроизвольное стихание воспалительного процесса или его прогрессирование с развитием жизнеугрожающих осложнений. У 10–30% пациентов с острым холециститом развиваются гангрена, эмпиема или перфорация ЖП; возможно развитие восходящего холангита.

Вариабельность симптомов острого холецистита весьма значительна, в связи с чем исключить это заболевание на основании только клинических данных весьма затруднительно.

При развитии признаков механической желтухи, острого холангита или острого панкреатита следует исключить сопутствующий холедохолитиаз.

Острый холангит развивается у пациентов с холедохолитиазом и в классических случаях проявляется триадой Шарко – болью и наличием болезненности при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектической лихорадкой с ознобами, и механической желтухой.

При остром бескаменном холецистите симптомы аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учетом того, что он чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут одновременно выявляться спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

— лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм);

— инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров ЖП; утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).

Диагностический алгоритм при подозрении на ОХ не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота. В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, необходимо прибегать к диагностической лапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.

Клинические симптомы ОХ рекомендуется определять у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [7,12-15].

Комментарий. На основании физикального обследования диагноз ОХ не может быть достоверно установлен или отвергнут [7,12-15].

Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) [12,14].

Комментарии. Шкала оценки вероятности наличия острого холецистита, и классификация по степени тяжести острого холецистита предложена Токийским соглашением международной группы хирургов в 2013 г. (TG13), основана на наличии у пациентов определенных форм (степеней) различной тяжести ОХ (Приложение Г1, табл. 4 и 5).

Пациентам с ОХ при обследовании рекомендуется сочетать клинические и лабораторные данные с результатами лучевых исследований для получения максимально объективной диагностической картины [7,23,44-45].

Комментарий. Сочетание клинических данных и результатов УЗИ может улучшить точность диагностики. Показана чувствительность 74% и специфичность 62% при сочетании положительного симптома Мерфи, повышенного количества нейтрофилов, а также положительного результата УЗИ [27]. Другое исследование показало 97% чувствительности и 76% специфичности при сочетании повышенного уровня С-реактивного белка и данных УЗИ [46]. Выявление любых 2-х из 3-х критериев (А – признаки блокады желчного пузыря, В – симптомы раздражения брюшины или перитонизма в правом подреберье, С – лабораторные признаки воспалительной реакции) у пациентов с ЖКБ соответствуют вероятности гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре в 90%, а всех 3-х – в 95% наблюдений [47].

Характерные для пациентов с острым холециститом жалобы и данные анамнеза указаны в разделе Клиническая картина.

Характерные для пациентов с острым холециститом данные физикального обследования приведены в Приложении Г1 (табл.1 и 2).

Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется лабораторное обследование, являющееся вспомогательным методом, позволяющим определить тяжесть состояния [15-21].

Комментарии: ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз ОХ.

Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью определения выраженности воспалительных изменений [1-8, 15].

Комментарии: При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором – ряд исследований показал, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11•109/л. Число лейкоцитов более 15•109/л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП.

Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белка, билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в крови с целью диагностики синдрома холестаза [1-8, 19, 20,131].

Для оценки тяжести состояния пациента необходимо также проводить исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина и уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, определение активности панкреатической амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови.

При ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины пациентов, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70-80% случаев, билирубин – в 60%. Фактически, на уровень ферментов влияет воспаление ЖП, которое может осложниться острым гепатоцеллюлярным повреждением. Кроме того, отмечаются и другие тенденции (статистически недостоверные) в изменениях биохимических показателей крови. Так, гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у пациентов с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, а гипергликемия может встречаться у пациентов с околопузырными абсцессами [16-21].

Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется определение активности амилазы в крови и исследование уровня глюкозы в крови с целью исключения билиарного панкреатита и сопутствующего сахарного диабета [1-8].

Комментарий. Показатели биохимического анализа крови имеют большое значение в диагностике сопутствующего острого панкреатита и сахарного диабета. Повышение активности сывороточной амилазы может свидетельствовать о развитии билиарного панкреатита.

Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендовано определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционную активность крови. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство [1-8].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на ОХ с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени, желчного пузыря и протоков [22-29].

Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – доступный, безопасный, неинвазивный и недорогой метод инструментальной диагностики, позволяет выявить наличие желчных камней или билиарного сладжа, размеры, количество и локализацию камней, наличие воспалительных изменений стенки ЖП, расширение протоковой системы.

— утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»);

Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна ЖП при глубоком вдохе пациента [30,31].

Следует отметить, что ни один из этих признаков не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе. Утолщение стенки ЖП может встречаться не только при ОХ, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства. УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный катаральный и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.

Сочетание признаков значительно увеличивает точность диагностики. Так, наличие конкрементов в просвете, в сочетании с утолщением стенки и положительным УЗ-симптомом Мерфи обладает прогностической ценностью 94% [32].

По данным мета-анализа УЗИ в диагностике острого холецистита обладает чувствительностью 81%, специфичностью 83% [33].

УЗИ также позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке, хотя чувствительность этого метода в диагностике холедохолитаза значительно ниже, чем для камней ЖП, и существенно зависит от опыта специалиста. Обнаружение камней в ЖП и расширенного холедоха при УЗИ, даже в отсутствие видимых конкрементов в общем желчном протоке – наилучшие предикторы холедохолитиаза, особенно при сопутствующих признаках механической желтухи и холангита. При отсутствии УЗ-данных за расширение холедоха и наличие камней в его просвете, при нормальных показателях биохимических тестов, вероятность холедохолитиаза очень низкая.

Пациентам при нетипичной клинической картине ОХ, недостаточной информативности УЗИ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений рекомендуется выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (при технической возможности) [34-39, 41].

Комментарий. Проведение КТ желчного пузыря и желчевыводящих протоков показано при нетипичной клинической картине ОХ, а также для дифференциальной диагностики заболевания и его осложнений, особенно у пожилых пациентов, когда ошибки в диагностике достигают достаточно высокого уровня. КТ не является методом выбора при обследовании пациентов с ОХ, но оно дает возможность выявить растяжение ЖП, утолщение его стенок, отек субсерозного слоя, утолщение слизистой оболочки с переходом процесса на ткань ложа ЖП, увеличение плотности перипузырной жировой клетчатки (как признак острого воспаления), наличие жидкости в перипузырном пространстве, перипузырный абсцесс, наличие газа в пределах желчного пузыря. Чувствительность КТ для обнаружения осложнений ОХ значительно выше, чем у УЗИ (85% против 68%). КТ и УЗИ являются взаимодополняющими методами оценки состояния желчного пузыря [36-39].

Недостатками КТ исследования являются: сложности выявления камней в ЖП, трудности трактовки утолщения стенки ЖП и прилегающей жировой ткани, которые могут быть не связаны с заболеванием ЖП, сложности выявления камней в ЖП. Следует считаться и с тем, что этот метод исследования сопровождается воздействием ионизирующего излучения на пациента и связан с дополнительными финансовыми расходами.

Пациентам с ОХ при недостаточной информативности УЗИ и КТ, с целью дифференциальной диагностики и выявления осложнений заболевания рекомендуется выполнение МРТ органов брюшной полости (при технической возможности) [25, 40-41].

Комментарии. Быстрое развитие и совершенствование МРТ позволило сократить время проведения исследования настолько, что оно сегодня может выполняться в экстренных ситуациях. По мнению специалистов, около 15 — 30% пациентов, которые имеют острые заболевания желчных протоков, требуют выполнение МРТ. Метод играет существенную роль в обнаружении перфорации ЖП, околопузырного абсцесса, холецистоэнтеральных свищей; имеет большое преимущество перед УЗИ и КТ, поскольку обеспечивает конкретную информацию о причинах, степени воспаления, наличия или отсутствия некроза стенки ЖП или абсцесса и других осложнений ОХ. МРТ-признаками острого неосложненного холецистита являются 6 критериев: (а) наличие камней в ЖП, часто локализованных в его шейке или в пузырном протоке; (б) утолщение стенки ЖП (более 3 мм); (в) отек стенки ЖП; (г) увеличение размеров ЖП (диаметр более 40 мм); (д) наличие перипузырной жидкости; (ж) наличие жидкости вокруг печени (так называемый «C» знак – небольшое количество жидкости между печенью и правым куполом диафрагмы или брюшной стенкой, отличной от перипузырной жидкости). Обнаружение одного или нескольких из перечисленных критериев МРТ свидетельствует о наличии ОХ с чувствительностью 88% и специфичностью 89%.

Пациентам с ОХ при выявлении расширения холедоха по данным УЗИ и отклонении лабораторных показателей (повышения активности трансаминаз, ЩФ, ГГТ, общего билирубина ≤ 4 мг/дл (68 мкмоль/л), но при отсутствии четкой визуализации камня холедоха, с целью подтверждения или исключения холедохолитиаза рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопического УЗИ панкреато-билиарной зоны (при технической возможности) [22, 40-42].

Комментарий. Эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) панкреато-билиарной зоны и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — методы диагностики, позволяющие с высокой точностью обнаруживать камни холедоха размером >5 мм. Эти исследования показаны при промежуточной вероятности наличия холедохолитиаза (Приложение Г, таблица 3). Систематический обзор показал, что чувствительность и специфичность эндоУЗИ составляют 95% и 97%, соответственно; эти показатели для МРХПГ — 93% и 96%, соответственно. МРХПГ позволяет визуализировать анатомию желчного тракта без использования контрастного вещества и является чрезвычайно полезным методом исследования для обнаружения конкрементов в ВЖП; позволяет дифференцировать патологию поджелудочной железы и желчного тракта; и может быть полезна в определении причины болей в правом верхнем квадранте у беременных [40].

В Приложении Г1 (табл.3) представлены рекомендации ASGE по оптимизации процесса диагностики холангиолитиаза в зависимости его клинических проявлений и результатов скрининговых исследований [42].

Пациентам с ОХ при выявлении холангиолитиаза с помощью УЗИ или других методов и повышении уровня общего билирубина >4 мг/дл, с целью визуализации протоковой системы перед планируемой эндоскопической литоэкстракцией из холедоха или эндоскопическим назобилиарным дренирование рекомендуется проведение ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) [42].

Комментарии. С учетом инвазивного характера и риска осложнений, метод РХПГ может применяться только в ходе планируемого эндоскопического вмешательства, но не в исключительно диагностических целях, хотя чувствительность этого метода в выявлении конкрементов ВЖП очень высока.

Пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется гепатобилисцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDA-сканирование) для установления диагноза [25, 43].

Комментарии. HIDA-сканирование имеет самую высокую чувствительность и специфичность в инструментальной диагностике ОХ. Однако ее крайне низкая доступность, длительность времени, необходимого для выполнения исследования и воздействие ионизирующей радиации ограничивают использование этого диагностического метода [25, 43].