Что такое фиброма молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Брызгаловой Ирины Александровны, маммолога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Брызгаловой Ирины Александровны работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Маргарита Торосян и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Фиброма молочной железы (Вreast fibroma) — это доброкачественная опухоль, которая возникает из волокнистой соединительной ткани (стромы) молочной железы, часто развивается медленно и бессимптомно.

Единой доказанной причины возникновения фибромы нет, но среди факторов риска исследователи выделяют травму и гормональные нарушения, например гиперэстрогению, недостаток прогестерона при нарушении менструального цикла, эндокринные болезни щитовидной железы и надпочечников, которые влияют на выделение гормонов.

Фиброма не является истинной опухолью, её трактуют как фиброзное разрастание, т. е. разрастание соединительной ткани [2] . Она может быть поверхностной или глубокой.

Поверхностные фибромы

Поверхностная, или кожная, фиброма молочной железы представляет собой плотный узел в виде шара или дольки, который появляется из-за повышенной активности клеток соединительной ткани.

К доброкачественным образованиям ткани, которые развиваются в глубоких тканях относят фиброматоз, десмоидную фиброму и миофибробластому.

Глубокие фибромы

Фиброматоз — это редкий доброкачественный процесс, при котором веретенообразные клетки (фибробласты и миофибробласты) начинают активнее размножаться и врастают в окружающие ткани. Может возникнуть как в 13, так и в 80 лет. Хотя гормональный фактор играет важную роль в развитии фиброматоза, с беременностью болезнь обычно не связана. У некоторых пациентов перед развитием патологии была травма.

Агрессивный фиброматоз называют десмоидной фибромой, так как она быстро растёт и часто рецидивирует после удаления.

Такая опухоль встречается крайне редко: в 2–4 случаях на 1 млн человек в год. В молочной железе она возникает в 0,2% от всех случаев болезни [6] . В возрасте 12–15 лет среди пациентов преобладают мальчики. В более зрелом возрасте мужчины болеют очень редко [3] . У молодых женщин и девушек развиваются опухоли, которые зависят от эстрогенной активности.

C 2009 по 2023 год в Германии такую фиброму диагностировали у 14 женщин и 1 мужчины от 22 до 72 лет. Средний размер опухоли составлял 2,2 см, при этом диапазон варьировался от 0,8 до 4,2 см [5] .

Миофибробластома — редкая доброкачественная опухоль, которая растёт медленно и безболезненно. Её можно встретить как у женщин, так и у мужчин в любом возрасте [4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы фибромы молочной железы

Часто фиброма молочной железы протекает без симптомов, но в некоторых случаях может возникнуть дискомфорт, боль в груди и другие неспецифические признаки

Симптомы поверхностной фибромы

Как правило, такая фиброма — это ответная реакция на травму, поэтому её можно увидеть невооружённым глазом. Такой косметический дефект доставляет пациентам дискофморт. Часто фиброма выглядит как округлый плотноэластический узел с чёткими границами. Цвет окружающей кожи отличается от цвета участка над фибромой, например кожа может потемнеть и приобрести коричневый или синеватый оттенок. Размер кожной фибромы может отличаться, но обычно она вырастает от 1 до 2 см.

Если фиброму сдавливает одежда, это приносит дискомфорт и боль, также есть риск повреждения, после которого кожа начинает шелушиться и краснеть. Чем плотнее кожная фиброма, тем выше риск повреждения.

Смещение кожной фибромы также может сопровождаться незначительной болью, покраснением и шелушением.

Симптомы глубоких фибром

Симптомы появляются в случае:

крупной фибромы (более 2 см);
сдавления окружающих тканей или нервных окончаний;
нарушения сосудистой системы или лимфооттока.

Когда в строме развивается крупная фиброма, она сдавливает нервы, что вызывает боль. После нарушения нормального оттока лимфы и венозной крови боль усугубляется из-за недостатка кислорода в тканях, однако боль — не обязательный, а скорее, возможный симптом.

Даже если фиброма никак не беспокоит пациента, чаще всего он может нащупать среднее и крупное образование в груди при самообследовании.

При любом появившемся уплотнении нужно сразу обратиться к терапевту, гинекологу, хирургу или врачу общей практики, который после обследования направит к нужному специалисту (маммолог наблюдает пациенток с доброкачественными изменениями, а крупная фиброма, тем более впервые выявленная, — компетенция онколога).

Патогенез фибромы молочной железы

Механизм возникновения и развития фибром до конца не изучен, однако известно, что важную роль играют генетические нарушения, гиперэстрогения и травмы, в том числе полученные при операции, например эндопротезировании молочных желёз. Также опухоль может развиться в послеоперационных рубцах.

Гормональные нарушения

Часто к патологическому изменению ткани молочной железы приводят гормональные нарушения, которые затрагивают все звенья нервной и эндокринной системы, регулирующих работу организма.

В молочной железе есть специфические рецепторы, которые привлекают свободные половые гормоны. При нарушении гормонального баланса клетки начинают быстро делиться и разрастаться.

Среди факторов, которые вызывают такие изменения, ведущее место отводят гиперэстрогении (абсолютной или относительной), возникающей на фоне отсутствия или дефиците прогестерона, который подавляет влияние эстрогена. Оба этих гормона активно выделяются в разные промежутки менструального цикла, поэтому важно следить, чтобы цикл был регулярным и состоял из двух фаз с переменным доминированием обоих гормонов. Так, при дефиците прогестерона во второй фазе цикла наблюдается патологический рост эпителия и соединительной ткани молочной железы, а также эпителия альвеол, окружающих протоки.

На повышенную концентрацию эстрогенов дополнительно могут влиять нейрогуморальные расстройства и нарушение обмена веществ. Например, одним из факторов риска является ожирение, при котором андрогены преобразуются в эстрогены. Также ожирение сопровождается комплексом метаболических сдвигов, которые создают потенциальные условия для развития опухолей. При этом чем больше степень ожирения, тем сильнее разрастаются клетки.

При гипотиреозе повышается уровень гормона пролактина, который увеличивает количество пролактиновых и эстрогеновых рецепторов, что также ведёт к патологии молочных желёз [7] . При этом пролактин мешает прогестерону связаться с рецепторами. В конечном итоге гиперпролактинемия приводит к нарушению менструального цикла и дефициту прогестерона.

Отдельного внимания заслуживают опухоли, которые вне независимости от своего местонахождения выделяют чрезмерное количество андрогенов, эстрогенов и гормонов надпочечников. Это повышает риск разрастания ткани молочных желёз.

Генетические нарушения

Генетические факторы влияют на наследование таких эндокринных болезней, как синдром поликистозных яичников (СПЯ), болезнь Иценко — Кушинга и врождённая дисфункция коры надпочечников. Они увеличивают выделение андрогенов, что косвенно или напрямую воздействует на ткань молочной железы, меняя нормальные циклические процессы. При этом увеличивается риск разрастания ткани и опухолевого роста.

Риск также повышается при активности коры надпочечников в менопаузе и относительной гиперандрогении.

Множественные фибромы встречаются при синдроме Гарднера. Это генетически обусловленная болезнь, которая характеризуется предраковым кишечным полипозом, кистами, развивающимися в дерме, множественными фибромами, доброкачественными костными опухолями (остеомами) и стремительным разрастанием костной ткани (гиперостозами) [2] .

Классификация и стадии развития фибромы молочной железы

Кроме того, что фиброма бывает поверхностной и глубокой (развиваться в мягких тканях или строме), она может быть:

единичной и множественной;
мягкой, когда в толще опухоли образуется слизь (фибромиксома), и плотной, иногда напоминая хрящ (в такой опухоли могут откладываться соли и костные ткани)

Среди глубоких фибром выделяют:

фиброматоз молочной железы;
миофибробластому;
десмоидную фиброму.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) фиброма молочной железы относится к нескольким рубрикам:

D24 Доброкачественное образование молочной железы.
D22.5, D23.5 Доброкачественное новообразование кожи молочной железы.
N63 Образование в молочной железе неуточнённое (узел в молочной железе).
N64 Другие болезни молочной железы.

После гистологического заключения ставят более точный код, от которого зависит тактика лечения.

Чёткого разделения на стадии развития фибромы не существует. В этом случае врачи используют классификацию по системе BI-RADS, с помощью которой трактуют результаты диагностики и определяют тактику лечения [8] . BI-RADS включает в себя шесть категорий:

0 — неуточнённое образование, требует дообследования;
1 — результат отрицательный (без изменений);
2 — доброкачественные изменения;
3 — вероятно доброкачественные изменения;
4, 5 — высокая вероятность малигнизации (перерождения в злокачественную опухоль);
6 — малигнизация, подтверждённая морфологически с помощью биопсии.

Категории BI-RADS едины для всех методов обследования молочной железы: маммографии, УЗИ и МРТ.

Категории 1 и 2 — доброкачественные изменения, к 3-ей категории относятся доброкачественные очаговые патологии и впервые выявленные узловые образования молочной железы. При выявлении опухоли 3-ей категории показана консультация онколога.

Осложнения фибромы молочной железы

Поверхностные фибромы не имеют серьёзных осложнений, кроме возможного дискомфорта из-за косметического дефекта.

Основные осложнения возникают при десмоидной фиброме, так как она может вырасти до больших размеров, а после удаления возникает снова в 23–40 % случаев [9] . Крупная опухоль может нарушить работу соседних органов и вызвать боль.

Фиброматоз молочной железы представляет собой серьёзное одиночное образование, которое при распространении может вовлечь грудную фасцию, покрывающую большую грудную мышцу. Он также иногда провоцирует втяжение соска и имитирует рак груди [9] .

Диагностика фибромы молочной железы

Установлено, что только массовый скрининг или обследование на наследственные болезни может снизить заболеваемость и смертность от рака. Онконастороженность не подразумевает патологической боязни болезни, поэтому проводить самообследование — нормальная практика, главное соблюдать правила и консультироваться с врачом. После того как медработник или сам пациент находит образование в молочной железе, врач назначает дополнительную диагностику, которая поможет оценить образование и риск развития опухоли.

Объективное обследование молочных желёз проходит в несколько этапов:

визуальный осмотр — врач осматривает грудь, пока пациент сидит или стоит, при этом руки находятся на талии;
пальпация молочных желёз — ощупывание груди спереди и сбоку с помощью разных техник: по спирали, скользящая и радиальная методика;
пальпация областей подмышечных и надключичных лимфатических узлов.

При этом врач уточняет жалобы и историю болезни: есть ли уплотнение, как давно оно появилось и как быстро развивалось, что предшествовало его появлению, возникает ли боль, выделения из груди и другие симптомы [10] .

Инструментальная диагностика

Первым и широко распространённым методом инструментального исследования является УЗИ молочных желёз, которое выявляет патологию в 85–90 % случаев. Его могут назначить молодым пациенткам и беременным женщинам. Оно выявляет патологию в 85–90 % случаев, но иногда оно даёт ложноположительные результаты на рак (около 66 %), не всегда помогает обнаружить отложения солей (кальцинаты) и оценить состояние млечных протоков [7] .

При этом УЗИ является методом выбора у молодых беременных пациенток.

Среди методик УЗ-диагностики выделяют:

автоматизированное панорамное ультразвуковое сканирование — обследование с более широким датчиком УЗИ (14 см), его может провести средний персонал, например медсестра, после чего информация передаётся на рабочую станцию врача [1] ;
допплеросонографию — методику, которая передаёт цветовое изображение кровотока, что важно для дифференциальной диагностики сомнительных образований;
соноэластографию — обследование, оценивающее эластичность ткани, также помогает обнаружить воспаление и проанализировать состояние близлежащих лимфоузлов, для соноэластографии необходима соответствующая аппаратура и навыки врача УЗИ.

Помимо УЗИ врачи используют:

Цифровую маммографию — позволяет детально и точно рассмотреть любой участок с помощью настроек разных характеристик, например уровня яркости и контрастности, выделения и увеличения.
Томосинтез молочной железы — метод трёхмерной визуализации, который делает серию снимков, выполненных под разными углами при перемещении рентгеновской трубки по дуге над неподвижным детектором. Это исключает влияние окружающих тканей на изображение, позволяет увидеть контуры образований и кальцинатов, уточняет их количество и плотность. Метод используют при более углублённом анализе и трудностях в диагностике.
Контрастная двухэнергетическая спектральная маммография (CESM) — технология, которая дополняет другие методы, улучшает диагностические возможности и часто является определяющей при выявлении маленьких образований, особенно если есть подозрение на онкологию. Пациенту вводят контрастное йодсодержащее вещество и выполняются снимки в двухэнергетическом режиме. CESM противопоказана пациентам с аллергией на йод, наличием имплантов или гибких компрессионных пластин.

Лабораторные исследования

Фиброма молочной железы — это доброкачественное новообразование, что требует обязательного подтверждения с помощью инструментальных методов диагностики. Если на догоспитальном этапе диагноз установить не получилось, характер опухоли определяют с помощью гистологического исследования, которое проводят после биопсии:

толстоигольная аспирационная биопсия — после обезболивания врач берёт биологический материл из новообразования с помощью специальной иглы под контролем УЗИ, последующее гистологическое исследование позволяет узнать природу патологического процесса;
эксцизионная биопсия (секторальная резекция) — новообразование удаляют вместе с участком окружающих тканей, после чего проводят лабораторные исследования, чтобы определить характер опухоли, такое вмешательство может быть лечебно-диагностическим.

Выбор метода биопсии зависит от размера, местонахождения и характера образования. Например, при жидкостном образовании (кисте молочной железы) возможна тонкоигольная биопсия, при плотном узловом образовании — только толстоигольная или трепанбиопсия.

Чаще всего при подозрении на фиброму молочной железы проводят УЗИ, маммографию и биопсию. Дополнительные методы применяются по показаниям.

Если есть подозрение на рак молочной железы, доктор может направить пациента на анализ крови, чтобы определить мутации в генах BRCA1, BRCA2 и CHEK2. Такой анализ назначают при наличии одного из показаний:

более трёх случаев рака яичников или груди у близких родственников (родителей, сестёр, братьев и детей);
более двух случаев рака молочной железы в семье, диагностированных до 50 лет;
рак груди у мужчин в семейной истории болезни;
случай двустороннего рака молочной железы в семейном анамнезе.

Эти факторы не являются абсолютным доказательством рака груди, но отражают возможный риск.

Дифференциальная диагностика

Кожную или поверхностную фиброму дифференцируют с дерматофибромой, пигментным невусом и фибропапилломой. Для этого назначают консультацию у дерматолога.

Фиброму молочной железы также дифференцируют с фиброаденомой, липомой, одиночными кистами, фиброаденолипомой, гамартомой, хондромой и раком (особенно в случае десмоидной фибромы).

Важно отличить фиброму от узловой формы мастопатии и локального фиброза, который наблюдается у 50 % женщин от 40 до 49 лет, у 38 % в возрасте в от 30 до 39 лет и иногда в других возрастных группах [1] . На рентгенограмме локальный фиброз выглядит как участок неправильной или округлой формы с нечёткими контурами, часто не такой плотный, как фиброаденома или рак. В 63 % случаев на его фоне прослеживается структурный рисунок окружающих тканей, что важно при дифференциальной диагностике с фиброаденомой [1] . Боль также не характерна для локального фиброза. Фактором риска развития этой патологии, как правило, являются гормональные нарушения (изменение соотношения между эстрогенами и прогестероном).

При множественных фибромах (подозрении на синдром Гарднера) обследуют кишечник, чтобы своевременно найти и назначить лечение полипоза.

Лечение фибромы молочной железы

Наиболее эффективный метод лечения — это удаление новообразования с чистыми краями резекции, в которых не останется опухолевых клеток.

Хирургическое лечение

Выбор методики зависит от размера и местонахождения узла, результатов биопсии и степени разрастания. Поэтому результат зависит от ранней диагностики и своевременной операции: чем меньше образование, тем легче его удалить. Это также повлияет на размер операционной раны и время заживления. Поэтому результат зависит от ранней предоперационной диагностики и своевременного удаления с хорошо спланированным объёмом операции.

Десмоидную опухоль трудно отличить от рака, поэтому окончательный диагноз устанавливают только с помощью гистологического исследования после удаления новообразования. При этом широкое иссечение с чистыми краями резекции исключает возможность рецидива.

Большинству пациентов с фиброматозом молочной железы проводят местную операцию, которая позволяет полностью удалить опухоль..

Консервативная терапия

Когда операция невозможна из-за размеров опухоли и других факторов, например сопутствующей болезни сердечно-сосудистой или нервной системы, применяют лучевую или системную терапию (при десмоидном фиброзе).

При неосложнённых простых единичных маленьких фибромах возможно динамическое наблюдение. Частоту исследований определяют на основе таблицы категорий BI-RADS. В ней указаны все необходимые методы обследования и частота их выполнения с учётом динамики процесса. Например, при впервые выявленном образовании (3-я категория) показана консультация онколога, затем через 6 месяцев после консервативного лечения необходима повторная консультация, по результатам которой врач определит новую категорию — 2-ю или 4-ю [8] .

Прогноз. Профилактика

Как правило, прогноз благоприятный. Напрямую он связан со своевременным выявлением и проведённым лечением. Если новообразование небольшое, выявлено рано и его клетки не проникли в окружающие ткани (мышцы, фасцию груди), объём хирургического вмешательства также будет небольшим, послеоперационный рубец незаметным, а риск рецидива минимальным. При этом врач сможет полностью контролировать болезнь.

Для поверхностных или маленьких фибром, которые требуют только динамического наблюдения, прогноз также благоприятный, если пациент точно соблюдает все предписания врача и регулярно проходит обследования.

Профилактика фибромы молочной железы

Чтобы предупредить развитие болезни, важно раз в полгода посещать гинеколога. Также необходимо проводить самообследование после каждой менструации. Это поможет снизить частоту патологии с выраженными проявлениями.

Обнаружить маленькую глубокую опухоль (до 1 см в диаметре) можно только при проведении скрининг-программ. Скрининг включает в себя:

маммографию в двух проекциях раз в 2 года у всех женщин от 40 до 75 лет;
УЗИ молочных желёз раз в 2 года у женщин до 40 лет без факторов риска;
УЗИ молочных желёз раз в год при наличии факторов риска (раннего менархе, поздней менопаузы, отсутствии родов, ожирении в постменопаузе, употреблении алкоголя).

Читайте также:  Дуоденальное зондирование

Также важно заниматься спортом (но нужно помнить о защите молочных желёз от ударов), исключить курение, поддерживать нормальную массу тела, избегать избыточного потребления кофе, красного мяса и воздействия солнечных лучей. Чтобы справиться с хроническим стрессом, необходимо создавать позитивные психологические установки с помощью релаксации, техники дыхания, спорта и хобби.

По данным последних исследований, риск новообразований связан с дефицитом витамина D, при этом плотность молочной железы снижается после его приёма. Таким же эффектом обладает кальций у женщин в пременопаузе. Поэтому исследователи продолжают изучать защитный эффект витамина D при доброкачественных новообразованиях молочной железы [12] .

Фиброаденома молочной железы — симптомы и лечение

Что такое фиброаденома молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Степыко Станислава Борисовича, онколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Степыко Станислава Борисовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Фиброаденома молочной железы — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистой ткани; одна из форм узловой мастопатии . Данная патология часто возникает у молодых девушек 15-35 лет, пик заболеваемости приходится на 20-летний возраст. Узлы обычно образуются в одной молочной железе, у 10 % пациенток они двусторонние [4] .

Размер опухоли в большинстве случаев не превышает 2-3 см. Иногда формируются гигантские фиброаденомы диаметром до 6 см и больше. У 20 % женщин новообразования множественные [4] , в остальных случаях — единичные.

Точные причины заболевания неясны — известны только факторы, которые способствуют образованию фиброаденомы молочной железы .

Ведущий фактор развития фиброаденомы — относительная или абсолютная гиперэстрогения (избыток эстрогенов) и дефицит прогестерона. При относительном повышении уровня эстрогена возрастная норма этого гормона сохраняется, но нарушается его пропорция с прогестероном. Абсолютное повышение означает, что количество эстрогенов выше нормы.

Также риск появления фиброаденомы увеличивается в следующих случаях:

раннее менархе (первая менструация);
отсутствие беременностей и родов [7] ;
первая беременность в возрасте после 30 лет;
период лактации менее одного месяца и более одного года;
многократные искусственные аборты;
избыточный вес и ожирение — увеличение индекса массы тела до 25-29,9 кг/м 2 [11] ;
сопутствующие гинекологические заболевания: миома матки , гиперплазия эндометрия, эндометриоз ;
применение гормональных средств контрацепции в возрасте до 20 лет [4] ;
врождённые синдромы: синдром Каудена (множественные доброкачественные узловые опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, ранняя доброкачественная опухоль матки, поражение пищеварительного тракта), синдром Маффуччи (множественные опухоли хрящевой ткани в костном мозге или других органах), синдром Беквита — Видемана (непропорциональный рост органов и всего организма уже в период внутриутробного развития, асимметрия тела, эмбриональные опухоли и множественные грыжи) [11] ;
афроамериканская раса;
хронический стресс, неврозы ;
травмы груди или перенесённые операции.

Подростковый возраст, когда происходит становление менструального цикла, сам по себе является одним из факторов риска образования фиброаденомы молочной железы. В этот период гипоталамо-гипофизарная система работает несовершенно, из-за чего в организме может наблюдаться гиперэстрогения, которая сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями.

Предшествовать формированию узлов в молочных железах могут болезни печени. Это связано с нарушением метаболизма стероидных гормонов. При патологии надпочечников и щитовидной железы нарушается выработка активных веществ, участвующих в производстве половых гормонов [5] .

У женщин с эндометриозом и миомой матки частота развития фиброаденомы возрастает. При воспалительных заболеваниях яичников и доброкачественных опухолях изменяется нейроэндокринная регуляция, часто возникают нарушения менструального цикла и недостаточность лютеиновой фазы. Со временем это приводит к фиброаденоме.

Заболевания, связанные с дефицитом прогестерона, также сопровождаются появлением узлов в молочной железе. При синдроме поликистозных яичников у женщин отсутствует овуляция, поэтому во вторую (лютеиновую) фазу цикла жёлтое тело яичников не активно. Возникшая нехватка прогестерона проявляется разрастанием ткани молочной железы [7] .

При гиперпролактинемии изменяется нормальная продукция гормонов: высвобождение пролактина подавляет овуляцию, но повышает чувствительность клеток груди к эстрогенам. Таким образом возникает гиперэстрогения на фоне снижения концентрации прогестерона.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы фиброаденомы молочной железы

Заподозрить фиброаденому на ранней стадии тяжело, так как болезнь протекает без видимых симптомов. Поводом для обращения к врачу становится пальпируемое образование, которое достигает диаметра 2-3 см. Узел чаще располагается в верхне-боковой части молочной железы. В случае множественной фиброаденомы пальпируется сразу несколько узлов разного объёма, расположенных на расстоянии друг от друга.

Для фиброаденомы не характерны изменения кожи, покраснение или деформация. При небольшом объёме опухоли размер молочной железы остаётся прежним. В положении лёжа на спине опухоль не исчезает. Гигантские единичные узлы вызывают одностороннее увеличение груди, заметную асимметрию при визуальном осмотре.

Женщина может самостоятельно обнаружить фиброаденому, если после окончания менструации проведёт самообследование молочных желёз. Во время осмотра груди перед зеркалом заметного нарушения симметрии не будет. При пальпации можно прощупать плотное образование, которое легко смещается под пальцами.

Так как фиброаденома сопровождается гормональными нарушениями, во второй половине цикла у пациенток появляется мастодиния — боль и напряжённость в молочной железе. Болезненность иногда сопровождается изменением чувствительности сосков: даже контакт с одеждой становится неприятным. При этом сама опухоль при пальпации обычно безболезненна.

Во второй половине цикла фиброаденома может увеличиваться в размерах. У женщин с предменструальным синдромом это связано с задержкой жидкости и развитием отёка тканей груди. Иногда такое состояние ошибочно принимают за начало активного роста опухоли.

Выделения из сосков при фиброаденоме появляются редко. Они могут быть заметны во второй половине цикла. При надавливании на сосок может возникнуть серозная, мутно-белая или коричневая жидкость. Примесь крови является неблагоприятным прогностическим признаком: такой симптом может указывать на рак груди [7] .

Для фиброаденомы не характерны изменения лимфоузлов, поэтому при пальпации подключичных, надключичных и подмышечных групп узлов не наблюдается увеличение в размерах или уплотнение тканей.

Патогенез фиброаденомы молочной железы

Фиброаденома — это комбинированная пролиферация (разрастание) элементов эпителия и соединительной ткани. Обычно она наблюдается в молочных долях, поэтому частота развития доброкачественной опухоли увеличивается в молодом возрасте, когда грудь ещё незрелая, т. е. до лактации [12] .

Основная роль в образовании узловой мастопатии принадлежит эстрогенам. Они вызывают следующие изменения в тканях груди:

усиление пролиферации эпителия;
активный рост протоков;
увеличение активности фибробластов;
разрастание соединительной ткани.

Но не у всех женщин с относительной гиперэстрогенией наблюдается фиброаденома. Поэтому считается, что для начала роста узлов необходимо достаточное количество рецепторов к эстрогенам [5] . У здоровых женщин активность рецепторного аппарата остаётся нормальной, но при нейроэндокринных нарушениях чувствительность к эстрогенам возрастает.

Эстрогены влияют на рост фиброаденоматозных узлов не только напрямую, но и косвенно. Непрямой механизм связан с активацией выработки факторов роста, которые поступают в молочную железу с током крови или вырабатываются из расположенных рядом клеток. На ткани молочной железы влияют следующие вещества:

эпидермальный фактор роста (ЭФР);
инсулиноподобный фактор роста первого и второго типа (ИПФР-I и ИПФР-II);
α-трансформирующий фактор роста (α-ТФР);
протоонкогены c-foc, c-myc, c-jun.

Прогестерон действует как антагонист эстрогенов. Он вызывает железистую трансформацию тканей груди, усиливает влияние ферментов, которые способны окислять эстрадиол в менее активный эстрон, а затем превращать его в неактивный эстрон-сульфат. Также прогестерон снижает чувствительность рецепторов к эстрогенам и тормозит разрастание тканей [7] . При недостатке гормона во второй фазе цикла все эти механизмы, которые сдерживают развитие доброкачественной опухоли, отсутствуют или не выражены.

Итак, у женщин с недостатком прогестерона, а также абсолютным или относительным избытком эстрогенов на протяжении всего менструального цикла стимулируется рост эпителиальной и соединительной ткани. Но это проявляется в участках железы, наиболее чувствительных к влиянию гормонов, имеющих больше количество рецепторов к ним. В связи с этим постепенно формируется плотный узел.

У женщин с зачатками непальпируемой фиброаденомы спонтанный рост узла может начаться в период беременности или лактации. При первом варианте в основе патогенеза лежит увеличение уровня эстрогенов и чувствительности к ним, несмотря на то, что в организме беременной повышен прогестерон. В период лактации рост узла может быть связан с активностью пролактина и дефицитом прогестерона [6] .

В большинстве случаев фиброаденома увеличивается до размера 2-3 см и затем останавливается в развитии [11] . Около 5-10 % опухолей спонтанно регрессируют в течение нескольких лет, чаще всего это наблюдается в подростковом возрасте на фоне установления нормального менструального цикла. По некоторым данным, регресс у подростков наблюдается в 40 % случаев [11] .

В зрелом возрасте в тканях фиброаденомы развивается гиалиноз — участки соединительной ткани, напоминающие хрящ, при этом гибнут клетки, могут появляться кальцификаты — отложения солей кальция. Поэтому доброкачественные опухоли, выявляемые в период менопаузы, имеют обызвествление, которое говорит о длительном существовании образования.

Классификация и стадии развития фиброаденомы молочной железы

По гистологическому строению выделяют следующие типы фиброаденомы:

периканаликулярная опухоль — новообразование, которое разрастается вокруг протоков молочных желёз;
интраканаликулярная опухоль — узел, растущий внутрь протоков;
смешанная опухоль — образование, сочетающее характеристики предыдущих двух типов;
ювенильная фиброаденома — узел, возникающий в незрелой груди молодых девушек до установления менструального цикла;
листовидная фиброаденома — опухоль, склонная к малигнизации (перерождению в рак), имеет три степени атипии, может сочетать в себе клетки с нормальным, пограничным и атипическим строением [4] .

Периканаликулярная фиброаденома встречается в 51 % случаев. Она чётко отделяется от окружающих тканей и с возрастом подвергается дистрофическим изменениям. Этот тип опухолей чаще наблюдается у женщин после 45 лет.

На долю интраканаликулярных аденом приходится 47 % случаев, а смешанный тип обнаруживается у 2 % пациенток. Эти опухоли характеризуются дольчатым строением, контуры образования нечёткие, структура узла неоднородная [4] .

Листовидная (филлоидная) опухоль развивается у женщин 40-60 лет из внутрипротоковой фиброаденомы. Для неё характерен быстрый рост и увеличение в диаметре до 10 см и более. На начальных стадиях она напоминает другие типы фиброаденомы. Листовидная фиброаденома приводит к видимой деформации молочной железы, истончению и побледнению кожных покровов. Рецидив узла наблюдается в 30-40 % случаев [6] .

Осложнения фиброаденомы молочной железы

Как правило, фиброаденома молочной железы является доброкачественной и редко приводит к развитию осложнений. Наиболее опасна интраканаликулярная и листовидная опухоль. В первом случае малигнизация (перерождение в рак) наблюдается в 2-7,5 раз чаще, чем при периканаликулярном типе фиброаденомы [5] .

Риск пролиферативных изменений связывают с сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Исследования показывают, что патология способна прогрессировать в течение пяти лет при сочетании с эндометриозом у 14,7 % пациенток, с миомой матки у 4 % женщин [9] .

Листовидная опухоль может перерождаться в саркому (злокачественную опухоль) у 10 % пациенток, в 15 % случаев она склонна к метастазированию (образованию вторичных очагов опухоли). По данным различных авторов, злокачественное перерождение происходит в 20-25 % случаев [4] .

Диагностика фиброаденомы молочной железы

На консультацию к врачу-маммологу лучше приходить после менструации на 5-9 день цикла, чтобы исключить влияние предменструальных изменений на грудные железы: нагрубание и отёк.

Врач выясняет анамнез жизни, чтобы установить факторы, которые могли привести к патологии. Осмотр проводится в положении стоя и лёжа с запрокинутой за голову рукой. При пальпации обнаруживается плотный узел, который легко смещается и не вызывает болезненности. Локализуется преимущественно в верхней части груди. Форма узла обычно овоидная (по типу яйца) или круглая, поверхность чаще бугристая, неровная.

Для подтверждения диагноза проводится УЗИ фиброаденомы. Исследование также необходимо выполнить в первые дни после окончания менструации. У женщин после 45 лет из-за возрастных изменений в тканях УЗИ может оказаться неинформативным [10] .

Признаками доброкачественного новообразования на УЗИ являются:

овальная, округлая или дольчатая форма;
гомогенная (однородная) эхоструктура, с низкой интенсивностью, внутри узла может наблюдаться эхогенность неоднородного характера;
иногда визуализируется чёткий акустический ободок, заднее акустическое усиление — яркий сигнал позади образования;
края иногда неровные, микродольчатые, имеется задняя акустическая тень [2] .

Доброкачественная опухоль вписывается в соотношение по длине и ширине, которое должно быть менее 1:1. При надавливании на очаг наблюдается усиление гомогенности узла. Но при компрессии (сдавлении) внутренняя эхоструктура не изменяется, форма уплощается.

Данные УЗИ дополняет допплерография. Для интраканаликулярной фиброаденомы характерна васкуляризация (образование сосудистой сети) в 33 % случаев. Периканаликулярные новообразования не имеют сосудов, регистрируются только огибающие ветви [10] .

Маммография не рекомендуется в качестве рутинного метода исследования у молодых женщин. В зрелом и пожилом возрасте на снимке фиброаденома выглядит как единичное новообразование с равномерной плотностью, которая больше, чем у окружающих тканей. Отчётливо различима овальная или округлая форма, дольчатое строение. Иногда имеется сходство с кистой . В период менопаузы происходит обызвествление опухоли от периферии к центру. В редких случаях визуально форма узла атипичная, контур нечёткий [2] .

По показаниям проводится МРТ-диагностика. Но она не всегда позволяет отличить злокачественный процесс от доброкачественного. На МРТ-снимке опухоль выглядит, как овальное новообразование с ровными или дольчатыми краями. Картина усиления может быть разной: если его нет или происходит задержка — преобладает фиброз, при выраженном поглощении контраста — аденоматоз.

Точно дифференцировать злокачественное и доброкачественное новообразование можно при помощи цитологического или гистологического исследования. Для этого применяются следующие методы:

пункционная биопсия — исследование проводится под контролем УЗИ, тонкой иглой из узла берётся клеточный материал для последующего цитологического анализа;
трепан-биопсия — при помощи специальной иглы на гистологический анализ берут столбик тканей, метод позволяет сохранить послойное расположение клеток и имеет большее диагностическое значение.

Лабораторная диагностика необходима только в плане подготовки к хирургическому удалению опухоли.

Исследование гормонального профиля не входит в перечень обязательных методов, но может проводиться при наличии сопутствующих гинекологических заболеваний.

Лечение фиброаденомы молочной железы

В подростковом возрасте случайно обнаруженная фиброаденома молочной железы требует наблюдения. Если опухоль не увеличивается в размерах, есть вероятность, что после установления овуляторных менструальных циклов она самостоятельно регрессирует. В некоторых исследованиях допускается наблюдательная тактика у пациенток до 25 лет, если диагноз подтверждён морфологически. При этом на осмотр к врачу необходимо приходить каждые шесть месяцев. При обнаружении фиброаденомы после 40 лет выжидательная тактика не допускается [4] .

Разработаны абляционные методики удаления фиброаденомы, которые менее травматичны, чем операция на груди, и дают хороший результат. Используют следующие способы:

криоабляция;
лазерная деструкция;
ФУЗ-абляция (HIFU-терапия);
хирургическое лечение.

Криоабляция — это амбулаторная манипуляция, которая проводится под местной анестезией и не требует длительного стационарного лечения. Для женщин всех возрастов, особенно планирующих беременность, этот метод лечения является приоритетным. Рубец после процедуры не формируется, поэтому он не будет блокировать протоки и мешать кормлению грудью.

Под контролем ультразвука чрескожно вводится зонд, который затем охлаждается до -180°С. В качестве криоагента применяют аргон или жидкий азот. Низкая температура вызывает деструкцию (разрушение) клеточных мембран, тромбоз капилляров и гипоксию тканей опухоли. Узел разрушается, а его ткани рассасываются при помощи иммунитета организма. Такой метод позволяет добиться высокого косметического эффекта, но его применение допускается при новообразованиях диаметром до 3-3,5 см. 

Лазерная деструкция заключается в тепловом воздействии на ткани опухоли, которое происходит при введении в неё зонда. Механизм действия аналогичен криоабляции, но у лечения лазером есть неизученные риски. Кроме тепловой энергии в состав излучения входит несколько типов волн. Они влияют на прилежащие ткани, изменяют их скорость регенерации. Поэтому нельзя говорить о полной безопасности лазерной абляции. Наблюдения, которые проводились в 1999 году с 27-ю пациентками с фиброаденомой после лечения лазером, не смогли подтвердить безопасность методики для терапии молочных желёз [1] .

ФУЗ-абляция — это тепловое разрушение фиброаденомы при помощи фокусированного ультразвука. Метод применяется амбулаторно и не требует анестезии или разрезов на коже. Ультразвук через кожу разогревает ткани узла, вызывает его некроз и разрушение. Он подвергается резорбции (разрушению) в течение нескольких недель [11] .

Показаниями для хирургического лечения являются:

центральное расположение опухоли (за ареолой);
новообразование больше 3-3,5 см в диаметре;
листовидный тип фиброаденомы;
сомнительное гистологическое заключение;
подтверждение злокачественного характера [2] .

В зависимости от размера новообразования, их количества и расположения могут использоваться два типа операции:

секторальная резекция — в виде сектора круга удаляется участок молочной железы, в котором находится узел;
энуклеация фиброаденомы — из тканей вылущивается (вынимается) только опухоль с капсулой.

После удаления опухоли её отправляют на обязательное гистологическое исследование. При признаках злокачественного процесса, которые были выявлены во время операции, необходимо экстренное гистологическое исследование.

Прогноз. Профилактика

При фиброаденоме без признаков перерождения в рак прогноз благоприятный. Своевременное удаление доброкачественной опухоли даёт хороший косметический эффект. При крупных новообразованиях проводится маммопластика, которая позволяет восстановить привлекательную форму груди.

Профилактика фиброаденомы в подростковом возрасте заключается в поддержании нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы. Для этого необходимо избегать стрессов, диет и резкого набора веса, сбалансированно питаться, соблюдать режим дня. В репродуктивном возрасте рекомендуется правильно выбирать методы контрацепции, чтобы избежать абортов. Беременность необходимо планировать на возраст до 30 лет, кормить грудью до года [8] .

Доказано профилактическое влияние длительного применения микродозированных комбинированных оральных контрацептивов. Рекомендуется использовать препараты, в которых доза этинилэстрадиола не превышает 20 мкг и он комбинируется с гестагенами третьего поколения. К ним относится гестоден и дезогестрел [7] .