Почему возникает лимфедема (или лимфостаз) — накопление жидкости в мягких тканях тела? Как ее не пропустить и что делать для профилактики заболевания? Почему нельзя заниматься самолечением и какие у этого могут быть последствия? Как правильно подобрать компрессионное белье и где найти профильного специалиста, если его нет в городе?

О проблемах, с которыми сталкиваются люди с лимфостазом, о правильном подходе к реабилитации после рака молочной железы и о том, как лечение лимфедемы на ранней стадии сказывается на качестве жизни пациентов, рассказала лимфолог Александра Ровная.

«Это необходимое зло — мы лечим рак, но лечение может привести к лимфедеме»

— Александра, в каких случаях возникает лимфедема? Что нужно знать, чтобы ее не пропустить? И какой врач может сообщить о рисках?

— Лимфедема может возникнуть из-за врожденного порока развития лимфатической системы и разного рода ее повреждений — например, после удаления лимфатических узлов при лечении рака молочной железы (РМЖ).

Если мы говорим о РМЖ, важно сказать, что лимфедема развивается не у всех.

В среднем, около 40% женщин после сочетания хирургического и лучевого видов лечения сталкиваются с этой проблемой.

В идеале о риске развития лимфедемы должен сказать лечащий врач. Ведь именно онкологическое лечение эти риски вызывает. Это необходимое зло — мы лечим рак, но лечение может привести к осложнению. Онколог не обязан знать всего, у него своей работы хватает, но он должен предупредить человека, рассказать о ближайшей Школе пациентов и направить к лимфологу.

К сожалению, онкологи не всегда воспринимают лимфедему как что-то серьезное. Бывает, человек приходит на прием, а ему говорят: «Мы тебе жизнь спасли. Подумаешь, отек, живи с этим». Но для молодой красивой женщины это огромная проблема — отек заметен окружающим, влияет на осанку и может ограничивать движения, нередко одежда становится мала, приходится носить компрессионный трикотаж. Всё это снижает качество жизни.

Еще одно заблуждение, когда говорят, что лимфедема не лечится. Это не так. Даже при запущенной третьей стадии состояние человека не безнадежно, сделать можно очень многое. Главное, чтобы лечение было грамотным.

Александра Ровная — врач-лимфолог, административный директор Ассоциации лимфологов России, преподаватель курса по комплексной физической противоотечеой терапии лимфедемы ПСПбГМУ им академика И.П.Павлова, член European Society of Lymphology, международный тренер по КФПТ.

— Какие действия могут навредить?

— Прежде всего, самолечение. К сожалению, это очень большая проблема, которая постоянно звучит в пациентских чатах. Не во всех городах есть лимфологи, не у всех есть время и средства, чтобы поехать на лечение.

В такой ситуации я рекомендую обратиться за онлайн-консультацией. Важно, чтобы лимфолог посмотрел, насколько выражен отек, объяснил, как правильно сделать замеры и рассказал, что можно делать, а что нельзя.

Если человек никогда не проходил лечения у специалиста и начнет смотреть видео, где предлагают самому помассировать и забинтовать отек, мы получим огромный комплекс проблем — от усиления отека до пролежней. Это равносильно самостоятельному удалению аппендикса.

Основные вещи, которые делать нельзя:

Косметологический лимфодренажный массаж

Лимфодренажный массаж в косметологии очень сильно отличается от лечебного, он не соответствует анатомии поврежденной лимфатической системы, его делают гораздо более интенсивно, что приводит к усилению кровотока в тканях и практически всегда усугубляет отек.

Самомассаж без обучения

Лечение пиявками неэффективно и даже опасно. Мало того, что пиявки питаются кровью, а не лимфой, и отек от их укуса меньше не становится, при их применении происходит повреждение кожных покровов, которое может сопровождаться проникновением микроорганизмов в подкожно-жировую клетчатку и развитием рожи.

Рожа — инфекционное заболевание, которое возникает при поражении кожных покровов стрептококком группы А на фоне лимфостаза.

Использовать аптечные бинты высокой степени растяжимости

Иногда пациенты с лимфедемой покупают в аптеке стандартные бинты высокой степени растяжимости и начинают самостоятельно бинтовать отек. Такая процедура вызывает перетяжки, раны и эрозии.

Использовать компрессионный трикотаж круглой вязки

Это вязка обладает большой эластичностью и используется при заболевании вен. Такой трикотаж лимфатический отек не удержит, при этом будет впиваться в кожу, препятствовать поверхностному лимфотоку, а также может вызвать сильные боли.

Принимать некоторые лекарства: мочегонные, препараты-флавоноиды (флебодия, детралекс), гомеопатические средства

Нередко пациенты с лимфедемой думают, что если у них лимфатический отек и застой жидкости, то надо пить диуретики (мочегонные). Но если нет показаний (гипертонии, например), то принимать их не нужно — лимфатический отек от приема диуретиков не спадет, но приведет к обезвоживанию и нарушению баланса микроэлементов. Такие препараты должны приниматься только по назначению врача.

Если мы говорим про ощущение тяжести и распирания в конечности после ухода отека, про сочетание лимфатической и венозной недостаточности или сочетание с какими-то другими нарушениями венозного оттока (например, с геморроем), то препараты-флавоноиды оправданы. Но когда проблем с венами нет и мы лечим только лимфатический отек, то это лишь дополнительная нагрузка на печень, которая человеку после химиотерапии не нужна.

Есть еще популярный гомеопатический препарат — лимфомиозот. Вреда от него нет, но и пользы никакой. Лимфа в названии препарата не означает, что он предназначен для лечения лимфедемы. Его основное применение — лечение тонзиллитов и воспалительных процессов.

Неправильно проводить аппаратную пневмокомпрессию

Устройство в виде рукава или сапога под большим давлением нагнетает в камеры воздух. Если его надеть на конечность с сильным отеком, то высок риск серьезных осложнений — например, перемещение жидкости в выше находящиеся отделы, уплотнения в месте окончаний сапога или рукава, отек корпуса и гениталий, прогрессирование фиброза.

Нельзя использовать помпы, которые не закрывают корпус (по типу рукава или сапога). Можно применять устройства в виде свитера или штанов, но только в сочетании с комплексной физической противоотечной терапией (КФПТ) и по согласованию с лимфологом.

«Подбором компрессионного белья должен заниматься лечащий врач, а не сотрудник ортопедического магазина»

— Я правильно поняла, что на сегодняшний день нет медикаментозного, лекарственного лечения?

— Совершенно верно. Есть очень узкий пласт врожденных патологий лимфатических сосудов, при которых лекарства могут быть эффективны. Но онкологическим пациентам с лимфедемой они не назначаются.

Есть данные о положительном эффекте противовоспалительных препаратов при длительном приеме, но обширные научные доказательства пока не получены.

— Как часто к вам обращаются пациенты с запущенным состоянием?

— Достаточно часто. Это зависит от того, насколько человек информирован.

В маммологическом центре Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И. П. Павлова мы сравнивали пациентов, которые посещали Школы пациентов после операции с теми, кто этого не делал.

Цифры получились впечатляющими.

Если у людей была хоть какая-то информация, то почти в 85% случаях они приходили на первой стадии лимфатического отека, когда можно было быстро и эффективно привести конечность в порядок. Люди, которые никогда не слышали про лимфедему, в 85% приходили на 2-3 стадии отека. Эта обратная пропорция впечатлила.

— А есть ли какие-то вещи, которые можно делать самостоятельно?

— Какое-то время, пока человек добирается к лимфологу или классический вариант комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ) противопоказан, можно использовать бандажную систему. Она сделана из материала, который в несколько раз толще, чем бинт, у нее есть каркас и липучки.

Использовать эту систему очень просто — ее не надевают, как трикотаж, нужно просто закрепить на липучки, ряд за рядом. Если человек все правильно сделал и нижние части затянул сильнее, чем верхние, то бандажная система может защитить от нарастания отека и даже немного его убрать.

— Как правильно подобрать компрессионное белье? Какие есть нюансы?

— Оптимально, чтобы подбором компрессионного белья занимался лечащий врач, а не сотрудник ортопедического магазина. Именно врач учитывает особенности пациента и знает, как себя ведет отек — насколько он агрессивный, как быстро возвращается, и как пациент переносит компрессию. Трикотаж шьется конкретно под каждого пациента, с учетом размеров конечности, которые нужно сохранить после интенсивной фазы лечения. Чтобы правильно сделать замеры, врачи проходят специальное обучение.

Компрессионному трикотажу плоской вязки принадлежит ключевая роль во второй фазе лечения. От того, как он будет удерживать размеры конечности, зависит сохранение эффекта всех предыдущих процедур.

Важно снимать мерки после снятия отека. То есть сначала нужно пройти часть лечения, а потом уже шить трикотаж. Если снять замеры и надеть трикотаж на сильный отек, есть вероятность, что компрессионное изделие сядет плохо, не будет выполнять свои функции и пациент не сможет его носить.

«Физическая активность — это значимый аспект реабилитации после рака молочной железы»

— Что еще пациентам важно знать о реабилитации после рака молочной железы? Из чего она состоит?

— Для начала повторюсь, что лимфедема после рака молочной железы (РМЖ) развивается примерно у 40% женщин, но кто попадет в эти 40%, заранее сказать нельзя. Поэтому о профилактике важно знать всем, кто проходит лечение. Кроме того, бывает лимфедема нижних конечностей — после лечения онкологических заболеваний органов малого таза и лимфодиссекции паховых лимфатических узлов при меланоме.

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) — хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественном процессе.

Чтобы снизить риски, нужно знать, как уменьшить нагрузку на лимфатическую систему, что можно делать, что нельзя, как вовремя заметить развитие лимфедемы. Эта информация для 100% женщин после рака молочной железы и онкозаболеваний органов малого таза.

Очень важно удерживать нормальную массу тела. Неоднократно в научных работах была доказана прямая взаимосвязь между избыточной массой тела и рисками развития и ухудшения лимфедемы. Мы редко про это вспоминаем, но на консультации врачам нужно подчеркивать, насколько это важно. И если человек не справляется со снижением веса сам, необходимо направлять за помощью к специалистам эндокринологам-диетологам.

Для женщин, у которых лимфедема все-таки развилась, нужна комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ), которая состоит из двух фаз.

Первая фаза — это мануальный лимфодренажный массаж, компрессионное бандажирование бинтами низкой степени растяжимости, уход за кожей и лечебная физкультура. Выполнять эти процедуры должен квалифицированный сертифицированный специалист по КФПТ.
Вторая фаза лечения направлена на сохранение результата. Составляющие те же самые, только пациент уже обучен мануальному лимфодренажному массажу и может выполнять его сам. Компрессионная терапия на этом этапе — это ношение компрессионного трикотажа плоской вязки.

К сожалению, лечение РМЖ может сопровождаться повреждением нервов и рубцовыми процессами в подмышечной области, что может привести к целому комплексу проблем с двигательной функцией верхней конечности. Плечо может «уходить» наверх, иногда становится больно поднимать руку выше определенного уровня или невозможно завести ее за спину. Таким пациентам нужно подбирать индивидуальную программу и давать упражнения на сопротивление, увеличение амплитуды движений и растяжку. Иногда необходимы мануальные приемы, работа с триггерными точками, акупунктура (иглорефлексотерапия).

Поэтому реабилитация пациентов после РМЖ должна включать в себя занятия с кинезитерапевтом или физическим терапевтом — специалистом по движениям, осанке и боли. В России таких специалистов пока мало. У нас эту роль выполняют врачи-реабилитологи, физиотерапевты и врачи ЛФК. Причем, как и в Европе, такие занятия должны начинаться с первого дня после операции (а еще лучше даже до).

Кинезитерапия — (kinezis — от греч. «движение», therapy — «лечение») — лечение движением.

«Если лечить людей на ранних стадиях лимфедемы, они остаются полноценными членами общества»

— Что нужно сделать для того, чтобы лечение лимфостаза стало более доступным и эффективным?

— Во многих странах Европы, в Америке и, например, Австралии реабилитация пациентов с лимфедемой отрегулирована на уровне стандарта. Пациентам не нужно ничего искать. Если у человека начинается лимфедема, то за ним закрепляют физического терапевта, который делает все необходимые процедуры — от массажа и бандажирования до помощи в подборе трикотажа.

В России пока нет отлаженной маршрутизации. Пациенты тратят очень много времени, чтобы в принципе найти лимфолога, который разбирается в проблеме. К сожалению, на пути поиска многие сталкиваются с мошенниками или неквалифицированными специалистами, не получают хороших результатов и разочаровываются в лечении и медицине.

Чтобы лечение было более эффективным, проходить его нужно только у профессионалов с подтвержденной квалификацией, а чтобы таких профессионалов становилось больше, медицинские работники должны иметь возможность попасть на качественное обучение.

Число лимфологов в стране увеличивается. Но их по-прежнему гораздо меньше, чем должно быть, чтобы помогать пациентам на местах.

К счастью, удалось обеспечить качественное образование в этой сфере — интенсивный курс с возможностью практики можно пройти в клинике Limpa-Training на базе СПбГМУ им. академика И.П.Павлова в Санкт Петербурге или на базе Казанского Федерального университета.

Вторая проблема — финансирование. Страховые компании не берут на себя расходы за процедуры и трикотаж. Среднестатистический комплект компрессионного трикотажа — рукав и перчатка — стоит от 22 до 36 тысяч рублей. Из них по индивидуальной программе реабилитации (ИПР), если человек оформил инвалидность, вернут в лучшем случае 2 тысячи рублей. Учитывая то, что это не разовая покупка и трикотаж нужно менять каждые 6 месяцев, финансовая нагрузка на пациента ложится огромная, найти такие деньги может очень маленький процент людей. Поэтому важно, чтобы лечение лимфедемы было включено в систему ОМС.

Я всегда стараюсь донести, что если лечить людей на ранних стадиях заболевания, то они остаются полноценными членами общества, которые могут работать и платить налоги. Ведь лимфедема — это не просто большая рука или нога, это конечность, которая через время перестает нормально двигаться — на ней могут образовываться язвы, истекать лимфа, значительно повышается риск инфекции. В таком состоянии человек не может полноценно работать, он вынужден госпитализироваться с осложнениями, его лечение становится действительно затратным для государства.

Так лучше не превращать людей в инвалидов и помогать им вернуть нормальное качество жизни на стадии, когда можно обойтись малыми усилиями и затратами.

Важные контакты:

Большую серию Школ пациентов в записи выпустилаАссоциациялимфологов России. Чтобы получить доступ ко всем занятиям, нужно зарегистрироваться на сайте в личном кабинете. Кроме того, любой вопрос — например, есть ли в вашем городе лимфолог — вы можете задать на сайте Ассоциации лимфологов России.

Очные школы пациентов проводятся не только в Москве и Петербурге. Обучение в разных городах проводит Иван Геннадьевич Макаров, руководитель НПЦ Лимфа. Об анонсах можно узнать на его странице в Инстаграме, а на канале в YouTube ознакомиться с очень полезными видео по теме. Также Иван Геннадьевич выпустил книгу для пациентов «Жизнь с лимфедемой», она доступна для бесплатного скачивания на его сайте.

Школы пациентов проводятся не только оффлайн. Если вы живете в регионе, то можете записаться на школу к одному из российских специалистов в формате онлайн.

Школы пациентов Александры Ровной можно посмотреть в записи наYouTube. О предстоящих мероприятиях можно узнать в телеграм-канале «Лимфедема. Мы вместе» или на странице равного консультанта в онкологии и лимфологии Екатерины Кукушкиной.

Также школы пациентов проводит хирург, флеболог и лимфолог Марина Демехова. Об анонсах можно узнать здесь.

Полезную информацию ожизни после лечениярака молочной железы, в том числе о восстановлении работы лимфатической системы, можно найти в справочнике «Онко Вики» фонда медицинских решений «Не напрасно».

Лимфедема: профилактика и лечение

Лимфедема (лимфостаз) – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся локальной задержкой жидкости, богатой белком, в межклеточном пространстве, возникающей из-за нарушения работы лимфатической системы.

Отек, связанный с лимфедемой, может возникать в любом месте тела, включая руки, ноги, гениталии, лицо, шею и грудную клетку и т.д.

Лимфедему разделяют на генетическую – первичная лимфедема и приобретенную, являющуюся результатом повреждения лимфатической системы – вторичная лимфедема.

Стадии лимфедемы

0 стадия – лимфатические сосуды повреждены, но отека еще нет благодаря компенсаторным механизмам организма

1 стадия – переходящий мягкий отек, возникающий постепенно в течение дня. При надавливании пальцем образуется ямка

2 стадия – кожа начинает уплотняться (фиброз), не всегда возможно сделать ямку на коже, отеки значительные и плотные, не проходят после отдыха

3 стадия – выраженные отеки и изменение кожи

(Клиническая классификация лимфедемы, Международное сообщество лимфологов)

Признаки и симптомы лимфедемы

Отек конечностей, включая руки, кисти, ноги, ступни. Это может быть вся конечность или только ее часть. Он может быть односторонний и двусторонний.
Отек в проксимальном направлении груди, плеча, таза, паха, гениталий, лица / внутриротовых тканей.
Боль и чувство распирания, дискомфорт в суставах.
Конечности могут быть тяжелыми и болезненными.
Снижение подвижности и диапазона движений пораженной конечности.
Изменение чувствительности.
Изменения кожи, например, покраснение и повышение температуры.
Гиперкератоз (утолщение кожи) и лимфангиэктазия (расширенные поверхностные лимфатические сосуды)

Лечение лимфедемы

Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) – метод, являющийся золотым стандартом в лечении лимфостаза, который часто позволяет добиться ощутимых результатов и существенно уменьшить отёк, что приводит к улучшению качества жизни пациента.

Эта методика включает:

мануальный лимфодренажный массаж;
компрессионную терапию (бандажирование бинтами малой растяжимости в 1-й фазе, ношение плоского компрессионного трикотажа во 2-й фазе);
уход за кожей;
лечебную гимнастику.

Хирургическое лечение лимфедемы

Существует множество методов хирургического лечения лимфедемы, которые имеют ряд показаний и противопоказаний.

Также используются микрохирургические техники:

Перенос васкуляризированных лимфатических узлов из другой части тела в пораженный участок (VLNT).
Лимфатико-венозные анастомозы (LVA): VLNT и LVA – это микрохирургические процедуры, которые могут улучшить физиологический дренаж лимфатической жидкости и устранить необходимость в постоянном ношении компрессионного белья у некоторых пациентов. Эти процедуры дают лучшие результаты, когда лимфатическая система пациента меньше повреждена.
Белковая липэктомия с отсасыванием (SAPL). Эта методика более эффективна на поздних стадиях лимфедемы и позволяет удалять избыточную разросшуюся жировую клетчатку, которую не убрать консервативной терапией лимфедемы или операций VLNT или LVA.

Что такое компрессионная терапия?

Компрессионная терапия заключается в ношении компрессионных бинтов и трикотажа, специально разработанного для уменьшения отека и сохранения результата. Это неотъемлемая часть комплексной противоотечной терапии при лимфостазе. Она состоит из двух этапов:

фаза I – снятие отека;
фаза II – поддерживающая.

Как работает компрессионная терапия?

Компрессионные бинты или трикотаж оказывают давление на конечность снаружи. Компрессия является градуированной, то есть наибольшее давление приходится на щиколотку или запястье и уменьшается по мере продвижения вверх по конечности. Это помогает переместить лимфу в центр вашего тела. Сжатие перемещает жидкость из пораженной конечности, а также предотвращает ее возврат в конечность.

Уход за кожей при лимфедеме

Повреждения кожи и инфекции – частые осложнения лимфедемы. Уход за кожей является одним из элементов комплексной противоотечной терапии и является частью как фазы снятия отеков (фаза I), так и фазы поддержания (фаза II).

Из-за ежедневного ношения компрессионных бинтов и трикотажа, кожа может стать сухой и склонной к появлению небольших повреждений, царапин. Это, в свою очередь, увеличивает риск попадания бактерий, которые могут вызвать инфекции. Глубокие кожные складки, которые могут образоваться из-за отека, также увеличивают риск инфекций.

Любая инфекция может еще больше навредить вашей лимфатической системе и ухудшить симптомы. Цель ухода за кожей при лимфостазе – сохранить кожу неповрежденной и максимально снизить риск инфицирования.

Кожа больных лимфедемой обычно очень чувствительная, сухая и зудящая из-за нарушений метаболизма и из-за изменений макро- и микроциркуляции. Это делает ее восприимчивой к воспалениям и инфекциям. Из-за нарушения процесса заживления повреждение кожи может привести к серьезному воспалению, инфекции (например, рожа) или даже язвам, ухудшающим состояние.

Кожные инфекции следует лечить незамедлительно. Не занимайтесь самолечением – кожные инфекции должен лечить врач.

Чтобы кожа оставалась эластичной и прочной, пациенты должны выбирать мягкие очищающие средства (pH = 7) или слабокислый (pH = 5) для ежедневного использования, а также мягкие увлажняющие крема без отдушек.

Следует позаботиться о том, чтобы полностью высушить кожу после ванны или душа, особенно в глубоких кожных складках, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Используйте для этого мягкие полотенца, вытирайте кожу нежно, не допуская сильного трения.
После очистки кожи ее необходимо увлажнить мягкими увлажняющими средствами.
Средства по уходу за кожей следует наносить легкими массирующими движениями. Не следует надевать компрессионное белье, если продукты не впитались полностью.
Избегайте ароматизированных продуктов, которые часто вызывают раздражение кожи.
Немедленно дезинфицируйте и обрабатывайте любые порезы, царапины или укусы насекомых. Используйте для этого неспиртовые растворы антисептика – хлоргексидин, мирамистин. После – присыпьте повреждение Банеоцином.
Избегайте ненужных травм пораженной конечности, например, взятия образцов крови или инъекций, при шитье используйте наперсток, а при уборке дома или работе в саду – перчатки.
Обратите внимание на уход за ногтями. Выполняйте аппаратный маникюр или отодвигайте кутикулу деревянной палочкой.
Избегайте прямых солнечных лучей. Используйте солнцезащитные кремыс высоким солнцезащитным фактором (SPF 50+). Под солнцем носите одежду, защищающую кожу от ожогов.
Не используйте бритвенные станки, лучше замените их электрической бритвой.
Имейте в виду, что от индивидуального состояния вашей кожи зависит, какой способ ухода и какой продукт лучше всего подходит именно для вас. Предпочтительны продукты, которые одновременно увлажняют кожу и поддерживают ее защитный слой.
Не измеряйте на пораженной руке давление.
Избегайте выраженных колебаний температуры (бани, сауны, проруби, очень горячий душ, контрастный душ, компрессы). Избегайте классического массажа со стороны проведенной операции (рука, грудь, верхняя часть спины).
Не злоупотребляйте алкоголем. Он вызывает расширение кровеносных сосудов, что сопровождает скоплением жидкости в тканях.
Ограничьте потребление соли.
Пейте достаточное количество жидкости в день – она не влияет на степень отека.
Поддерживайте нормальный вес тела.

Как упражнения способствуют лечению лимфедемы?

Начинать стоит с упражнений на увеличение диапазона движений и растяжки. Сокращение и расслабление мышц помогает продвигать лимфу, а также укрепляет лимфатическую систему. Не допускайте статических нагрузок на пораженной конечности.

Каждые 20-30 минут рекомендуется смена положения тела. Когда сидите, чаще двигайте конечностью: сгибайте/разгибайте в локтевом/коленном суставе, вращайте кистями/стопами по часовой стрелке и против неё, сжимайтеразжимайте пальцы (минимум 15-20 раз).

Важно добавить аэробные нагрузки, которые улучшают физическую форму и снижают массу тела: скандинавская ходьба, плавание, езда на велосипеде, ходьба, танцы, тай-чи и мягкая йога (за исключением положений с переносом веса на верхнюю часть тела, по крайней мере, вначале). Как только состояние улучшится и лимфедема стабилизируется, план упражнений расширяется. Рекомендованная двигательная активность 150–300 минут аэробной нагрузки в неделю. То есть 6 раз в неделю по 30 минут циклической нагрузки.

Даже если вы раньше занимались спортом, начинайте постепенно и медленно увеличивайте физическую нагрузку. Важно запастись терпением.

Избегайте перенапряжения – это может усилить отек.
Всегда выполняйте разминку и заминку.
Прекратите тренировку, если вы чувствуете усталость, дискомфорт или боль в конечностях!
Восстановление важно – отдыхайте и помните о возвышенном положении конечности.
Носите компрессионную одежду в течение дня и занятий спортом. Единственное исключение – тренировки в воде, поскольку это может повредить материал компрессионного белья.
Помимо физических упражнений, важно помнить о сбалансированном питании – это еще один ключевой элемент здорового образа жизни.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится комплексное физическое противоотечное лечение лимфедемы. Сначала пациент должен получить консультацию реабилитолога, который оценит состояние пациента, выявит наличие или отсутствие противопоказаний к комплексной физической противоотечной терапии. В зависимости от распространения заболевания, пациенту будет предложен комплекс мер.

Если лимфедема находится в ранней стадии – возможен подбор компрессионного трикотажа, назначение комплекса упражнений ЛФК и обучение самомассажу.

В более серьезных случаях назначается комплексная физическая противоотечная терапия, которая включает в себя чередование ручного лимфодренажного массажа с последующим бинтованием и лечебной физкультурой для уменьшения отека. Затем специалисты подбирают компрессионный трикотаж плоской вязки и обучают пациента правильному уходу за кожей. Подбирается комплекс упражнений для самостоятельного выполнения.

Для профилактики эти процедуры желательно выполнять два-три раза в год либо по мере необходимости – при возвращении симптомов заболевания.

Примеры лечения лимфедемы

1. Пациентка, 44 года. Диагноз ЗНО шейки матки. Лимфедема – в течение трех лет. Проведено шесть процедур.

2. Пациентка, 51 год. ЗНО тела матки. Лимфедема – в течение 4 месяцев. Проведено 6 процедур.

3. Пациентка, 41 год. Рак шейки матки Лимфедема – в течение 6 лет. Результат после 11 процедур.

4. Пациентка, 60 лет. Рак молочной железы. Лимфедема – 2 года. Результат после 6 процедур.

В КОМПРЕССИОННОМ ТРИКОТАЖЕ

Список литературы:

1. Сани BC, Манна Б. Лимфедема. InStatPearls 2023 Декабрь 5. StatPearls Publishing.Available от: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537239/ Cancer Research UK. Симптомы лимфатического отека. http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping-with-cancer/coping-physically/lymphoedema/lymphoedema-symptoms


2. ↑ Jump up to:4.04.1 McCallin M, Johnston J, Bassett S. Насколько эффективны физиотерапевтические методы для лечения вторичного лимфатического отека после хирургического вмешательства по поводу рака? Критический анализ литературы. Журнал Новой Зеландии по физиотерапии 2005; 33: 101-112. http://physiotherapy.org.nz/assets/Professional-dev/Journal/2005-November/Nov05roberts2.pdf . Lyons OTA, Modarai B. Lymphoedema. Хирургия (Оксфорд). 2013; 3: 218-223. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0263931913000355 Сеть поддержки лимфедемы. Как распознать лимфатический отек. http://www.lymphoedema.org/Menu4/1How to recognise lymphoedema.asp . Клиника Мэйо. Лимфедема. http://www.mayoclinic.com/health/lymphedema/DS00609/DSECTION=symptoms


3. Национальный институт рака: Национальные институты здоровья США. Лимфедема PDQ. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/Patient/page1 . 5. Руководства Merck: Руководство Merck для специалистов в области здравоохранения. Лимфедема. http://www.merck.com/mmpe/sec07/ch081/ch081h.html#sec07-ch081-ch081h-1866 . (по состоянию на 5 апреля 2011 г.) Хармер В. Лимфедема, связанная с раком груди: факторы риска и лечение. Br J Сообщество медсестер. 2009; 18: 166-172. http://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/bjon.2009.18.3.39045?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dpubmed


4. ↑ Jump up to:12.012.1 Риднер Ш. Психо-социальное воздействие лимфедемы. Lymphat Res Biol 2009; 7: 109-112. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19534633


5. ↑ Jump up to:13.013.1 Грин А.К., Эпидемиология и заболеваемость лимфедемой. В: Грин А.К., Славин С.А., редакторы Брорсон Х. Лимфедема: проявление, диагностика и лечение. Швейцария: Springer, 2015. стр. 33-44.


6. ↑ Американская ассоциация физиотерапии. Лимфедема: чем может помочь физиотерапевт. http://www.oncologypt.org/mbrs/factsheets/LymphedemaFactSheetFinal.pdf


7. ↑ Jump up to:16.016.1 Международное общество лимфологов. Диагностика и лечение периферической лифологии. Лимфология 42 51-60. http://www.u.arizona.edu/~witte/ISL.htmDocument . Ссылка на Medscape. Дифференциальная диагностика дерматологических проявлений лимфедемы. http://emedicine.medscape.com/article/1087313-differential .

Автор:
Грощенко Мария Владимировна
инструктор-методист по лечебной физкультуре НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Лимфедема ( Лимфатический отек , Лимфостаз )

Лимфедема – это патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области (чаще всего – нижних конечностей). Проявляется увеличением объема пораженной части тела, ощущением распирания и тяжести, трофическими нарушениями. Лимфедема диагностируется при помощи УЗС сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии. Лечение в начальных стадиях консервативное (бандажирование, массаж, пневмокомпрессия), при его неффективности применяются хирургические методики.

МКБ-10

Общие сведения

Лимфедема – врожденное или приобретенное состояние, в основе которого лежит лимфостаз и лимфатический отек пораженной части тела. Отек при лимфедеме развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Заболевание широко распространено. Нарушение оттока лимфы различной степени наблюдается у каждого десятого жителя Земли. Более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции. Больные лимфедемой составляют 2,5-7% всех пациентов с поражением периферических сосудов.

Причины

В зависимости от этиологических предпосылок выделяют два типа лимфедемы:

Первичная (врожденная) лимфедема. Обусловлена врожденной патологией лимфатических сосудов. Как правило, развивается в детстве и юности (80% больных – девочки в возрасте до 18 лет). Чаще поражает нижние конечности, реже – верхние. Обычно бывает двусторонней. В 6% случаев имеет место наследственная лимфедема (синдром Нонне-Милроя, синдром Мейжа). У остальных 94% больных первичная лимфедема развивается из-за врожденной аплазии или гипоплазии лимфатических сосудов. Компенсированная первичная лимфедема нередко быстро прогрессирует после беременности или травмы.
Вторичная (приобретенная) лимфедема. Поражение лимфатической системы обусловлено инфекцией (например, рожистым воспалением), травмой, ожогом, хирургическим вмешательством, связанным с удалением или повреждением лимфатических узлов. Наиболее ярко выражена, если затруднение оттока лимфы сочетается с нарушением венозного оттока (при облучении или экстирпации паховых и подмышечных лимфатических узлов). Вторичная лимфедема встречается чаще первичной.

Симптомы лимфедемы

Пациенты с лимфедемой предъявляют жалобы на боли, слабость, ощущение распирания, тяжесть в пораженной конечности, ограничение подвижности суставов. Кожные покровы в пораженной области бледные, рисунок сети подкожных вен не определяется, кожная складка утолщена.

Врожденная лимфедема вначале поражает дистальные отделы конечностей (стопы или кисти). У пациентов появляется безболезненный плотный отек пальцев, распространяющийся на стопу и голеностопный сустав (при поражении верхней конечности – на кисть и лучезапястный сустав). По мере прогрессирования лимфедемы отеки распространяются на голень и бедро. Ноги больного становятся похожими на колонны. В области суставов со временем образуются складки из отечных мягких тканей. Складки на тыле стопы не выражены. Кожа напоминает апельсиновую корку.

При приобретенной лимфедеме в первую очередь поражаются проксимальные отделы конечностей, чуть ниже уровня поврежденных лимфатических узлов на бедре или плече. В последующем отек распространяется на дистальные отделы конечностей. При сборе анамнеза следует учитывать, что лимфедема может развиться в отдаленные сроки после поражения или удаления лимфатических узлов. Иногда первые признаки заболевания появляются спустя 10-15 лет после операции, травмы или облучения.

Осложнения

При лимфедеме нарушается питание тканей. Возникают участки гиперкератоза. Измененная кожа трескается, появляются язвы. Иногда развиваются лимфатические свищи между пальцами. Лимфедемы любого генеза часто осложняются рожистым воспалением, которое может стать причиной флегмоны, вызывает облитерацию сохранных лимфатических сосудов и приводит к быстрому прогрессированию заболевания. При длительном течении болезни (особенно – в случае вторичной лимфедемы) может развиться лимфоангиосаркома.

Диагностика

Диагноз выставляется хирургом-флебологом на основании внешнего осмотра, измерения объема конечностей и данных анамнеза. Для оценки состояния лимфангионов (мелких лимфатических сосудов) применяется лимфангиография. При обнаружении на лимфограмме сосудов, имеющих форму бус или веретена, можно говорить о сохранности моторики. Если сосуд равномерно заполнен контрастным веществом, а его диаметр одинаков на всем протяжении, это свидетельствует о нормальной проходимости при повреждении сократительного аппарата и нарушении транспорта лимфы. При первичной лимфедеме выявляется гипоплазия лимфангионов, при вторичной – изменение формы сосудов, экстравазация, заполнение кожной лимфатической сети.

Для изучения динамики заболевания применяется лимфосцинтиграфия. Характер распространения изотопов позволяет оценить магистральный, диффузный, коллатеральный лимфоток и выявить полный лимфостаз. В последние годы лимфоангиография постепенно вытесняется новыми методами исследования. Для оценки лимфооттока и состояния лимфатической системы все чаще используется МРТ, компьютерная томография и дуплексное сканирование.

Лимфедему необходимо дифференцировать с отеками, обусловленными посттромбофлебитическим синдромом, заболеваниями почек и сердца. При подозрении на первичную лимфедему проводится дифференциальная диагностика с липедемой (синдромом болезненного ожирения ног). В отличие от лимфедемы, для липедемы характерно симметричное поражение голеней. Стопы при липедеме остаются интактными.

Лечение лимфедемы

Консервативная терапия возможна при отсутствии органических изменений мягких тканей. Пациентам назначается специальная диета, курсы лечебной физкультуры, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры. Для уменьшения объема пораженной конечности показаны: ношение бандажа, лимфодренажный массаж, переменная аппаратная пневмокомпрессия. Комплексные методы лечения, применяющиеся в современной флебологии, позволяют замедлить развитие лимфедемы, а в ряде случаев – даже добиться регресса симптомов заболевания.

Для создания обходных путей лимфооттока проводятся операции на лимфатических путях. Лимфатические сосуды предварительно окрашивают. В ходе операции выделяют максимальное количество сосудов в области подколенной ямки или треугольника Скарпы на бедре. Сосуды пересекают, после чего их центральные концы коагулируют. Затем создают анастомозы между периферическими концами сосудов и ближайшими ветвями подкожных вен. Операция, проведенная на ранних стадиях, позволяет полностью нормализовать отток лимфы. При длительном течении заболевания после оперативного вмешательства удается добиться существенного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.

Прогноз и профилактика

При выявлении лимфедемы на начальных стадиях в большинстве случаев можно не только остановить развитие заболевания, но и устранить уже имеющиеся проблемы, поэтому при первых признаках лимфедемы следует обращаться к врачу. Пациентам с нарушением оттока лимфы и повышенным риском развития лимфедемы рекомендуют не создавать дополнительных препятствий лимфооттоку (не следует носить сумочку на больной руке, скрещивать ноги при сидении или измерять АД на пораженной руке). Необходимо содержать пораженную конечность в чистоте. Не рекомендуется ходить босиком или готовить пищу без защитных перчаток.

1. Лимфедема нижних конечностей: современные аспекты комплексного консервативного лечения/ Бадтиева В.А., Апханова Т.В.// Флебология. — 2010 — №3.

2. Лимфедема конечностей/ Лупальцов В.И., Ягнюк А.И., Дехтярук И.А., Ворощук Р.С., Мирошниченко С.С., Котовщиков М.С., Вандер К.А. — 2010.

3. Лечение лимфедемы конечностей (обзор литературы)/ Юдин В.А. Савкин И.Д.// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2015.

4. Тактика лечения при вторичной лимфедеме нижних конечностей/ Мышенцев П.Н. Каторкин С.Е.// Новости хирургии. — 2014.

Читайте также:  Астено-невротический синдром у детей Астенический невроз