Эндоскопическая торакальная симпатэктомия ( ETS ) — это хирургическая процедура, при которой разрушается часть ствола симпатического нерва в грудном отделе . [1] [2] ETS используется для лечения чрезмерного потоотделения в определенных частях тела ( очаговый гипергидроз ), покраснения лица , болезни Рейно и рефлекторной симпатической дистрофии . Самая частая жалоба, которую лечат с помощью ETS, — это потливость ладоней ( ладонный гипергидроз). ). Вмешательство является спорным и незаконным в некоторых юрисдикциях. Как и любая хирургическая процедура, она сопряжена с риском; Эндоскопическая симпатическая блокада (ЭСБ) и процедуры, затрагивающие меньшее количество нервов, имеют меньший риск.

Симпатэктомия физически разрушает соответствующие нервы в любом месте любого из двух симпатических стволов , которые представляют собой длинные цепочки нервных ганглиев, расположенных с двух сторон вдоль позвоночного столба (локализация, которая влечет за собой низкий риск травмы), ответственных за различные важные аспекты периферической нервной системы (ПНС). ). Каждый нервный ствол в целом делится на три области: шейный ( шея ), грудной (грудь) и поясничный (поясница). Наиболее частой областью, на которую нацелена симпатэктомия, является верхний грудной отдел, часть симпатической цепи, лежащая между первым и пятым грудными позвонками.

СОДЕРЖАНИЕ

Показания [ править ]

Наиболее частыми показаниями к грудной симпатэктомии являются очаговый гипергидроз (который особенно поражает руки и подмышки), синдром Рейно и покраснение лица при сочетании очагового гипергидроза. Он также может быть использован для лечения bromhidrosis , [3] , хотя это обычно отвечает на нехирургические процедуры, [4] , а иногда и люди с обонятельными эталонным синдромом представить хирург с просьбой симпатэктомии. [5]

Там являются сообщения о ETS используются для достижения церебральной реваскуляризации для людей с болезнью моямой , [6] , и для лечения головных болей, гиперактивности бронхов, [7] длинный синдром QT , [8] [9] [10] социальных фобий, [11 ] тревога, [12] и другие состояния.

Хирургическая процедура [ править ]

Изготовленный на заказ операционный торакоскоп, используемый для процедуры эндоскопической торакальной симпатэктомии.

ETS включает рассечение главного симпатического ствола в верхнем грудном отделе симпатической нервной системы , безвозвратно нарушая нейронные сообщения, которые обычно передаются во многие различные органы, железы и мышцы. Именно через эти нервы мозг может приспосабливаться к телу в ответ на меняющиеся условия окружающей среды, колебания эмоционального состояния, уровень упражнений и другие факторы, чтобы поддерживать тело в его идеальном состоянии (см. Гомеостаз ).

Поскольку эти нервы также регулируют такие состояния, как чрезмерное покраснение или потоотделение, для устранения которых предназначена процедура, нормативные функции, выполняемые этими физиологическими механизмами, будут отключены или значительно нарушены в результате симпатэктомии.

Среди хирургов ETS существует много разногласий по поводу наилучшего хирургического метода, оптимального места для рассечения нерва, а также характера и степени последующих первичных и побочных эффектов. При эндоскопическом вмешательстве, как это обычно бывает, хирург проникает в грудную полость, делая несколько надрезов диаметром примерно с соломинку между ребрами. Это позволяет хирургу вставить видеокамеру (эндоскоп) в одно отверстие, а хирургический инструмент — в другое. Операция выполняется путем рассечения нервной ткани главной симпатической цепи.

Другой метод, метод зажима, также называемый «эндоскопической симпатической блокадой» (ЭСБ), использует титановые зажимы вокруг нервной ткани и был разработан как альтернатива старым методам в безуспешной попытке сделать процедуру обратимой. Техническое изменение процедуры пережатия должно быть выполнено в течение короткого времени после пережатия (по оценкам, максимум несколько дней или недель), и восстановление, как показывают данные, не будет полным.

Физические, психические и эмоциональные эффекты [ править ]

Симпатэктомия работает путем отключения части вегетативной нервной системы (и, тем самым, нарушения ее сигналов от мозга) посредством хирургического вмешательства в ожидании устранения или облегчения обозначенной проблемы. Многие врачи, не относящиеся к ETS, считают эту практику сомнительной главным образом потому, что ее цель — разрушить функционально нарушенные , но анатомически типичные нервы. [13]

Точные результаты ETS невозможно предсказать из-за значительных анатомических различий в функции нервов от одного пациента к другому, а также из-за различий в хирургической технике. Вегетативная нервная система не является анатомически точной, и могут существовать связи, которые непредсказуемо нарушаются при отключении нервов. Эта проблема была продемонстрирована значительным числом пациентов, которым была проведена симпатэктомия на том же уровне по поводу потливости рук, но у которых затем отмечалось уменьшение или устранение потоотделения ног, в отличие от других, которые не пострадали таким образом. Не существует надежных операций при потливости стопы, кроме поясничной симпатэктомии на противоположном конце симпатической цепи.

Грудной симпатэктомия изменит многие функции организма, в том числе потливость , [14] сосудистые реакции, [15] частота сердечных сокращений , [16] сердца ударный объем , [17] [18] щитовидной железы , барорефлекса , [19] объем легких , [18] [ 20] расширение зрачка, температура кожи и другие аспекты вегетативной нервной системы , такие как основная реакция «бей или беги». . Он снижает физиологические реакции на сильные эмоции, такие как страх и смех, снижает физическую реакцию организма на боль и удовольствие и подавляет кожные ощущения, такие как мурашки по коже . [14] [18] [21]

Большое исследование психиатрических пациентов, получавших эту операцию, показало значительное снижение страха , настороженности и возбуждения . [22] Возбуждение важно для сознания, в регулировании внимания и обработки информации, памяти и эмоций. [23]

Пациенты с ETS изучаются с использованием протокола вегетативной недостаточности, возглавляемого Дэвидом Голдштейном, доктором медицинских наук, старшим исследователем Национального института неврологических расстройств и инсульта США. Он задокументировал потерю терморегуляторной функции, сердечную денервацию и потерю вазоконстрикции . [24] Рецидив первоначальных симптомов из-за регенерации или прорастания нерва может произойти в течение первого года после операции. Прорастание нерва или аномальный рост нервов после повреждения или травмы нервов могут вызвать другие дополнительные повреждения. Прорастающие симпатические нервы могут образовывать связи с сенсорными нервами и приводить к болевым состояниям, которые опосредуются SNS. Каждый раз, когда система активируется, это превращается в боль. Это прорастание и его действие может привести к Синдром Фрея , признанный после эффекта симпатэктомии, когда растущие симпатические нервы иннервируют слюнные железы, что приводит к чрезмерному потоотделению независимо от температуры окружающей среды за счет обонятельной или вкусовой стимуляции.

Кроме того, пациенты сообщали о летаргии, депрессии, слабости, отеках конечностей, отсутствии либидо, снижении физической и умственной реактивности, повышенной чувствительности к звуку, свету, стрессу и увеличению веса. (Британский журнал хирургии 2004; 91: 264–269)

Риски [ править ]

ETS имеет как обычные риски хирургического вмешательства, такие как кровотечение и инфекцию, переход на операцию на открытой грудной клетке, так и несколько конкретных рисков, включая постоянное и неизбежное изменение функции нервов. Сообщается, что ряд пациентов — 9 с 2010 года, в основном молодые женщины — умерли во время этой процедуры из-за сильного внутригрудного кровотечения и нарушения мозгового кровообращения. Кровотечение во время и после операции может быть значительным у 5% пациентов. [25] Возможен пневмоторакс (коллапс легкого) (2% пациентов). [25] Компенсирующий гипергидроз (или рефлекторный гипергидроз) является обычным явлением в долгосрочной перспективе. [25] Частота выраженного компенсаторного потоотделения широко варьируется между исследованиями и составляет до 92% пациентов. [26] Из тех пациентов, у которых развился этот побочный эффект, около четверти в одном исследовании заявили, что это серьезная проблема, приводящая к инвалидности. [27]

Серьезным возможным последствием торакальной симпатэктомии является корпосциндоз (синдром разделенного тела), при котором пациент чувствует, что он или она живет в двух разных телах, потому что функция симпатического нерва разделена на две отдельные области: одна мертва, а другая гиперактивный. [28] [ требуется медицинская ссылка ]

Кроме того, пациенты сообщали о следующих побочных эффектах: хроническая мышечная боль, онемение и слабость конечностей, синдром Горнера, ангидроз (неспособность потеть), гипертермия (усугубляемая ангидрозом и системной терморегуляторной дисфункцией), невралгия, парестезия, утомляемость. и амотивация, затрудненное дыхание, существенно сниженная физиологическая / химическая реакция на внутренние и внешние раздражители, соматосенсорная дисфункция, аберрантная физиологическая реакция на стресс и напряжение, болезнь Рейно (хотя и возможное показание к операции), рефлекторный гипергидроз, измененное / неустойчивое кровяное давление и кровообращение. , дефектная система реакции «бей или беги», потеря адреналина, экзема и другие кожные заболевания, возникающие из-за исключительно сухой кожи, ринита, вкусового потоотделения (также известного как Frey ‘s синдром). [1]

Тепловое изображение пациента ETS через 2 года после операции, показывающее корпосциндоз (синдром разделенного тела).

К другим долгосрочным побочным эффектам относятся:

Ультраструктурные изменения в стенке мозговой артерии, вызванные длительной симпатической денервацией [29]
Симпатэктомия устраняет психогальванический рефлекс [30]
Цервикальная симпатэктомия снижает неоднородность насыщения кислородом мелких цереброкортикальных вен [31]
Симпатическая денервация — одна из причин склероза Менкеберга [32]
Симпатэктомия T2-3 подавляла барорефлексный контроль ЧСС у пациентов с ладонным гипергидрозом. Барорефлексный ответ на поддержание сердечно-сосудистой стабильности подавлен у пациентов, получавших ETS. [19]
Тепловой удар при физической нагрузке. [14]
Морфофункциональные изменения миокарда после симпатэктомии. [33]

Другими побочными эффектами являются неспособность в достаточной степени повысить частоту сердечных сокращений во время упражнений, в случаях, когда требуется искусственный кардиостимулятор после развития брадикардии , сообщаемой как следствие операции. [29] [34] [35]

Управление оценки технологий здравоохранения Финляндии более десяти лет назад в своем 400-страничном систематическом обзоре пришло к выводу, что ETS ассоциируется с необычно большим числом значительных немедленных и долгосрочных неблагоприятных последствий. [36]

Quoting the Swedish National Board of Health and Welfare statement: «The method can give permanent side effects that in some cases will first become obvious only after some time. One of the side effects might be increased perspiration on different places on your body. Why and how this happens is still unknown. According to the research available about 25-75% of all patients can expect more or less serious perspiration on different places on their body, such as the trunk and groin area, this is Compensatory sweating«. [37]

In 2003, ETS was banned in its birthplace, Sweden, due to inherent risks, and complaints by disabled patients. In 2004, Taiwanese health authorities banned the procedure on people under 20 years of age. [38]

History [ edit ]

Sympathectomy developed in the mid-19th century, when it was learned that the autonomic nervous system runs to almost every organ, gland and muscle system in the body. It was surmised that these nerves play a role in how the body regulates many different body functions in response to changes in the external environment, and in emotion.

The first sympathectomy was performed by Alexander in 1889. [39] Thoracic sympathectomy has been indicated for hyperhidrosis (excessive sweating) since 1920, when Kotzareff showed it would cause anhidrosis (total inability to sweat) from the nipple line upwards. [14]

A lumbar sympathectomy was also developed and used to treat excessive sweating of the feet and other ailments, and typically resulted in impotence and retrograde ejaculation in men. Lumbar sympathectomy is still being offered as a treatment for plantar hyperhidrosis, or as a treatment for patients who have a bad outcome (extreme ‘compensatory sweating’) after thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis or blushing; however, extensive sympathectomy risks hypotension.

Endoscopic sympathectomy itself is relatively easy to perform; however, accessing the nerve tissue in the chest cavity by conventional surgical methods was difficult, painful, and spawned several different approaches in the past. The posterior approach was developed in 1908, and required resection (sawing off) of ribs. A supraclavicular (above the collar-bone) approach was developed in 1935, which was less painful than the posterior, but was more prone to damaging delicate nerves and blood vessels. Because of these difficulties, and because of disabling sequelae associated with sympathetic denervation, conventional or «open» sympathectomy was never a popular procedure, although it continued to be practiced for hyperhidrosis, Raynaud’s disease, and various psychiatric disorders. With the brief popularization of lobotomy in the 1940s, sympathectomy fell out of favor as a form of psychosurgery.

The endoscopic version of thoracic sympathectomy was pioneered by Goren Claes and Christer Drott in Sweden in the late 1980s. The development of endoscopic «minimally invasive» surgical techniques has decreased the recovery time from the surgery and increased its availability. Today, ETS surgery is practiced in many countries throughout the world predominantly by vascular surgeons.

Эндоскопическая грудная симпатэктомия

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия ( ETS ) — это хирургическая процедура, при которой разрушается часть ствола симпатического нерва в грудной области. [1] [2] ETS используется для лечения чрезмерного потоотделения в определенных частях тела ( очаговый гипергидроз ), покраснения лица , болезни Рейно и рефлекторной симпатической дистрофии . Самая частая жалоба, которую лечат ETS, — это потливость ладоней ( ладонный гипергидроз). ). В некоторых юрисдикциях вмешательство является спорным и незаконным. Как и любая хирургическая процедура, она сопряжена с риском; Эндоскопическая симпатическая блокада (ЭСБ) и процедуры, затрагивающие меньшее количество нервов, имеют меньший риск.

Симпатэктомия физически разрушает соответствующие нервы в любом из двух симпатических стволов , которые представляют собой длинные цепочки нервных ганглиев, расположенных с двух сторон вдоль позвоночного столба (локализация, которая влечет за собой низкий риск травмы), ответственных за различные важные аспекты периферической нервной системы (ПНС). ). Каждый нервный ствол в целом делится на три области: шейный ( шея ), грудной (грудной) и поясничный (поясница). Наиболее частой областью, на которую нацелена симпатэктомия, является верхний грудной отдел, часть симпатической цепи, лежащая между первым и пятым грудными позвонками.

СОДЕРЖАНИЕ

Показания [ править ]

Наиболее частыми показаниями к грудной симпатэктомии являются очаговый гипергидроз (который особенно поражает руки и подмышки), синдром Рейно и покраснение лица при сочетании очагового гипергидроза. Он также может быть использован для лечения bromhidrosis , [3] , хотя это обычно отвечает на нехирургические процедуры, [4] , а иногда и люди с обонятельными эталонным синдромом представить хирург с просьбой симпатэктомии. [5]

Там являются сообщения о ETS используются для достижения церебральной реваскуляризации для людей с болезнью моямой , [6] , и для лечения головных болей, гиперактивности бронхов, [7] длинный синдром QT , [8] [9] [10] социальных фобий, [11 ] тревога, [12] и другие состояния.

Хирургическая процедура [ править ]

Изготовленный на заказ операционный торакоскоп, используемый для процедуры эндоскопической торакальной симпатэктомии.

ETS включает рассечение главного симпатического ствола в верхней части грудной части симпатической нервной системы , безвозвратно нарушая нейронные сообщения, которые обычно передаются во многие различные органы, железы и мышцы. Именно через эти нервы мозг может приспосабливаться к телу в ответ на меняющиеся условия окружающей среды, колебания эмоционального состояния, уровень упражнений и другие факторы, чтобы поддерживать тело в его идеальном состоянии (см. Гомеостаз ).

Поскольку эти нервы также регулируют такие состояния, как чрезмерное покраснение или потоотделение, для устранения которых предназначена процедура, нормативные функции, которые выполняют эти физиологические механизмы, будут отключены или значительно нарушены в результате симпатэктомии.

Среди хирургов ETS существует много разногласий по поводу наилучшего хирургического метода, оптимального места для рассечения нерва, а также характера и степени последующих первичных и побочных эффектов. При эндоскопическом вмешательстве, как это обычно бывает, хирург проникает в грудную полость, делая несколько надрезов диаметром примерно с соломинку между ребрами. Это позволяет хирургу вставить видеокамеру (эндоскоп) в одно отверстие, а хирургический инструмент — в другое. Операция выполняется путем рассечения нервной ткани главной симпатической цепи.

Другой метод, метод зажима, также называемый «эндоскопической симпатической блокадой» (ЭСБ), использует титановые зажимы вокруг нервной ткани и был разработан как альтернатива старым методам в безуспешной попытке сделать процедуру обратимой. Техническое изменение процедуры пережатия должно быть выполнено в течение короткого времени после пережатия (по оценкам, максимум несколько дней или недель), и восстановление, как показывают данные, не будет полным.

Физические, психические и эмоциональные эффекты [ править ]

Симпатэктомия работает путем отключения части вегетативной нервной системы (и, тем самым, нарушения ее сигналов от мозга) посредством хирургического вмешательства в ожидании устранения или облегчения обозначенной проблемы. Многие врачи, не относящиеся к ETS, считают эту практику сомнительной главным образом потому, что ее цель — разрушить функционально нарушенные , но анатомически типичные нервы. [13]

Точные результаты ETS невозможно предсказать из-за значительных анатомических различий в функции нервов от одного пациента к другому, а также из-за различий в хирургической технике. Вегетативная нервная система не является анатомически точной, и могут существовать связи, которые непредсказуемо нарушаются при отключении нервов. Эта проблема была продемонстрирована значительным числом пациентов, которым была проведена симпатэктомия на том же уровне по поводу потливости рук, но у которых затем отмечалось уменьшение или устранение потоотделения ног, в отличие от других, которые не пострадали таким образом. Не существует надежных операций при потливости стопы, кроме поясничной симпатэктомии на противоположном конце симпатической цепи.

Читайте также:  Фронтит признаки причины и способы лечения

Грудной симпатэктомия изменит многие функции организма, в том числе потливость , [14] сосудистые реакции, [15] частота сердечных сокращений , [16] сердца ударный объем , [17] [18] щитовидной железы , барорефлекса , [19] объем легких , [18] [ 20] расширение зрачка, температура кожи и другие аспекты вегетативной нервной системы , такие как основная реакция «бей или беги». . Он снижает физиологические реакции на сильные эмоции, такие как страх и смех, снижает физическую реакцию организма на боль и удовольствие и подавляет кожные ощущения, такие как мурашки по коже . [14] [18] [21]

Большое исследование психиатрических пациентов, получавших эту операцию, показало значительное снижение страха , настороженности и возбуждения . [22] Возбуждение важно для сознания, для регулирования внимания и обработки информации, памяти и эмоций. [23]

Пациенты с ETS изучаются с использованием протокола вегетативной недостаточности, возглавляемого Дэвидом Голдштейном, доктором медицинских наук, старшим исследователем Национального института неврологических расстройств и инсульта США. Он задокументировал потерю терморегуляторной функции, сердечную денервацию и потерю вазоконстрикции . [24] Рецидив первоначальных симптомов из-за регенерации или прорастания нерва может произойти в течение первого года после операции. Прорастание нерва или аномальный рост нервов после повреждения или травмы нервов могут вызвать другие дополнительные повреждения. Прорастающие симпатические нервы могут образовывать связи с сенсорными нервами и приводить к болевым состояниям, которые опосредуются SNS. Каждый раз, когда система активируется, это превращается в боль. Это прорастание и его действие может привести к Синдром Фрея , признанный после эффекта симпатэктомии, когда растущие симпатические нервы иннервируют слюнные железы, что приводит к чрезмерному потоотделению независимо от температуры окружающей среды за счет обонятельной или вкусовой стимуляции.

Кроме того, пациенты сообщали о летаргии, депрессии, слабости, отеках конечностей, отсутствии либидо, снижении физической и умственной реактивности, повышенной чувствительности к звуку, свету, стрессу и увеличению веса. (Британский журнал хирургии 2004; 91: 264–269)

Риски [ править ]

ETS имеет как обычные риски хирургического вмешательства, такие как кровотечение и инфекцию, переход на открытую операцию на грудной клетке, так и несколько конкретных рисков, включая постоянное и неизбежное изменение функции нервов. Сообщается, что ряд пациентов — 9 с 2010 года, в основном молодые женщины — умерли во время этой процедуры из-за сильного внутригрудного кровотечения и нарушения мозгового кровообращения. Кровотечение во время и после операции может быть значительным у 5% пациентов. [25] Возможен пневмоторакс (коллапс легкого) (2% пациентов). [25] Компенсирующий гипергидроз (или рефлекторный гипергидроз) является обычным явлением в долгосрочной перспективе. [25] Показатели сильного компенсаторного потоотделения широко варьируются между исследованиями и составляют 92% пациентов. [26] Из тех пациентов, у которых развился этот побочный эффект, около четверти в одном исследовании заявили, что это серьезная проблема, приводящая к инвалидности. [27]

Серьезным возможным последствием торакальной симпатэктомии является корпосциндоз (синдром разделенного тела), при котором пациент чувствует, что он или она живет в двух разных телах, потому что функция симпатического нерва разделена на две отдельные области: одна мертва, а другая гиперактивный. [28] [ требуется медицинская ссылка ]

Кроме того, пациенты сообщали о следующих побочных эффектах: хроническая мышечная боль, онемение и слабость конечностей, синдром Горнера, ангидроз (неспособность потеть), гипертермия (усугубляемая ангидрозом и системной терморегуляторной дисфункцией), невралгия, парестезия, утомляемость. и амотивация, затрудненное дыхание, существенно сниженная физиологическая / химическая реакция на внутренние и внешние раздражители, соматосенсорная дисфункция, аберрантная физиологическая реакция на стресс и напряжение, болезнь Рейно (хотя и возможное показание к операции), рефлекторный гипергидроз, измененное / неустойчивое кровяное давление и кровообращение. , дефектная система реакции «бей или беги», потеря адреналина, экзема и другие кожные заболевания, возникающие в результате исключительно сухой кожи, ринита, вкусового потоотделения (также известного как Frey ‘s синдром). [1]

Тепловое изображение пациента ETS через 2 года после операции, показывающее корпосциндоз (синдром разделенного тела).

К другим долгосрочным побочным эффектам относятся:

Ультраструктурные изменения в стенке мозговой артерии, вызванные длительной симпатической денервацией [29]
Симпатэктомия устраняет психогальванический рефлекс [30]
Цервикальная симпатэктомия снижает неоднородность насыщения кислородом мелких цереброкортикальных вен [31]
Симпатическая денервация — одна из причин склероза Менкеберга [32]
Симпатэктомия T2-3 подавляла барорефлексный контроль ЧСС у пациентов с ладонным гипергидрозом. Барорефлексный ответ на поддержание сердечно-сосудистой стабильности подавлен у пациентов, получавших ETS. [19]
Тепловой удар при физической нагрузке. [14]
Морфофункциональные изменения миокарда после симпатэктомии. [33]

Другими побочными эффектами являются неспособность в достаточной степени повысить частоту сердечных сокращений во время упражнений, в случаях, когда требуется искусственный кардиостимулятор после развития брадикардии , о которой сообщается как следствие операции. [29] [34] [35]

Управление оценки технологий здравоохранения Финляндии более десяти лет назад в своем 400-страничном систематическом обзоре пришло к выводу, что ETS ассоциируется с необычно большим числом значительных немедленных и долгосрочных неблагоприятных последствий. [36]

Цитата из заявления Шведского национального совета здравоохранения и социального обеспечения: «Этот метод может давать стойкие побочные эффекты, которые в некоторых случаях становятся очевидными только через некоторое время. Одним из побочных эффектов может быть усиление потоотделения на различных участках вашего тела. Почему и как это происходит, до сих пор неизвестно. Согласно имеющимся исследованиям, около 25-75% всех пациентов могут ожидать более или менее серьезного потоотделения на различных участках тела, таких как туловище и паховая область, это компенсирующее потоотделение ». [37]

В 2003 году ETS была запрещена на родине, в Швеции, из-за неотъемлемых рисков и жалоб пациентов с ограниченными возможностями. В 2004 году органы здравоохранения Тайваня запретили эту процедуру лицам моложе 20 лет. [38]

История [ править ]

Симпатэктомия возникла в середине 19 века, когда стало известно, что вегетативная нервная система работает почти со всеми органами, железами и мышцами тела. Было высказано предположение, что эти нервы играют роль в том, как организм регулирует множество различных функций организма в ответ на изменения внешней среды и эмоций.

Первая симпатэктомия была выполнена Александром в 1889 году. [39] Грудная симпатэктомия была показана при гипергидрозе (чрезмерном потоотделении) с 1920 года, когда Коцарев показал, что она вызывает ангидроз (полную неспособность потоотделения) от линии соска вверх. [14]

Поясничная симпатэктомия также была разработана и использовалась для лечения чрезмерного потоотделения ног и других заболеваний, что обычно приводило к импотенции и ретроградной эякуляции у мужчин. Поясничная симпатэктомия по-прежнему предлагается в качестве лечения подошвенного гипергидроза или для лечения пациентов с плохим исходом (сильное компенсаторное потоотделение) после грудной симпатэктомии по поводу ладонного гипергидроза или покраснения; однако обширная симпатэктомия может привести к гипотонии .

Сама по себе эндоскопическая симпатэктомия относительно проста в выполнении; однако доступ к нервной ткани в грудной полости обычными хирургическими методами был трудным, болезненным и породил несколько различных подходов в прошлом. Задний подход был разработан в 1908 году, и требовала резекцию (отпиливания) ребер. В 1935 году был разработан надключичный (над ключицей) доступ, который был менее болезненным, чем задний, но был более подвержен повреждению тонких нервов и кровеносных сосудов . Из-за этих трудностей и из-за последствий, связанных с потерей трудоспособности. Связанная с симпатической денервацией, обычная или «открытая» симпатэктомия никогда не была популярной процедурой, хотя ее продолжали практиковать при гипергидрозе, болезни Рейно и различных психических расстройствах. После кратковременной популяризации лоботомии в 1940-х годах симпатэктомия потеряла популярность как вид психохирургии .

Эндоскопическая версия грудной симпатэктомии была впервые предложена Гореном Клаесом и Кристером Дроттом в Швеции в конце 1980-х годов. Развитие эндоскопических «минимально инвазивных» хирургических методов сократило время восстановления после операции и повысило ее доступность. Сегодня хирургия ETS практикуется во многих странах мира преимущественно сосудистыми хирургами.

Симпатэктомия — оперативное лечение гипергидроза ладоней и стоп

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия как метод лечения ладонного гипергидроза

Этиология и патогенез

Проблемой гипергидроза является в первую очередь особенность симпатической нервной системы, ее активность. Количество потовых желез у людей, страдающих гипергидрозом, ничем не отличается от количеством желез здоровых людей. Особенность гипергидроза в том, что предсказуемость его изменения с возрастом чрезвычайна низка. Случается, что с возрастом, гипергидроз может стать менее выраженным, однако это редкие случаи. Чаще бывают ситуации, когда при отсутствии лечения гипергидроза, сопровождающего какие-либо заболевания, он может стать хроническим. В целом, при устранении факторов, вызывающих гипергидроз, его выраженность можно снизить, однако не в полной мере. Для полного устранения гипергидроза необходимо лечение. В особых случаях- хирургическое вмешательство, воздействующее именно на активность симпатической нервной системы.

Показания к выполнению симпатэктомии

Основными показаниями к выполнению симпатэктомии является наличие гипергидроза в области ладоней или стоп. Выполнение этой операции, как правило, рекомендуется докторами в том случае, если не помогают другие, нехирургические способы лечения. Другими словами, основным показанием к применению симпатэктомии является форма гипергидроза, которая не поддается лечению другими методами.

Лечебно-диагностические тактики

Исторически первым видом симпатэктомии была открытая симпатэктомия. Особенность ее заключалась в том, что выполнялась операция через торакотомный (между ребрами) доступ, разрез на передней поверхности шеи над ключицей или сзади между лопатками . Первая операция такого рода была проведена в 1920 году. В настоящее время актуальной операцией является только эндоскопическая торакальная или люмбальная симпатэктомия.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС) – введение торакоскопа через разрез в 4-м межреберье, а через 2-е межреберье в грудную клетку вводят специальные инструменты, с помощью которых под контролем изображения на большом экране выполняется операция. Одним из вариантов воздействия на симпатический нерв, отвечающий за потоотделение, является клипирование. В данном случае целостность нерва в анатомическом смысле не нарушается, однако передача нервных импульсов, стимулирующих потоотделение, прекращается. Именно поэтому симпатэктомия дает положительный эффект в 95-98% случаев. Плюсом этого метода является то, что при оперативном вмешательстве такого типа травматичность снижена до минимального предела. Это объясняется тем, что в ходе операции используется эндоскоп, что обеспечивает возможность хирургу следить за тем, не повреждаются ли сосуды. Малая травматичность такой операции в свою очередь положительно влияет на снижение длительности реабилитационного периода. Эндоскопическая симпатэктомия позволяет хирургу уже через день отпустить пациента домой.

Эндоскопическая торакальная симпатэктомия (ЭТС) как способ лечения гипергидроза ладоней осуществляется за счет блокирования симпатических нервных стволов, которые регулируют потливость. В настоящее время предпочтительным методом блокирования считается метод клиппирования, который является потенциально обратимым методом воздействия на симпатический ствол. В ходе операции на нерв накладывается специальные блокирующие титановые клипсы. Важность именно такого способа воздействия на симпатический нерв объясняется обратимостью этого воздействия в случае появления побочного эффекта в виде компенсаторного гипергидроза. В случае снятия клипс, данное побочное действие может полностью исчезнуть.

Еще одним достоинством данного метода является то, что вся операция проводится с помощью проколов в области подмышечных впадин, что в свою очередь избавляет от послеоперационных рубцов и, как мы уже отметили, позволяет снизить длительной послеоперационной реабилитации. Вся операция длится в течение 20-30 минут под общим обезболиваем.

Следует отметить, что операции эндоскопической торакальной симпатэктомии стали проводиться более 50 лет назад, а благодаря развитию техники в последние десятилетия подобные операции сейчас проводятся на очень высоком уровне.

Реабилитация

Пребывание в стационаре, как правило, не превышает одного дня. Положительный эффект от операции становится виден сразу, кроме того, в ряде случаев уменьшается и потливость стоп. У большинства пациентов результат сохраняется навсегда.

Возможные осложнения. Рецидивы

К возможным побочным эффектам относится компенсаторное потоотделение, которое в ряде случаев превосходит изначальный уровень потливости. Ярко выраженный компенсаторный гипергидроз встречается у 3-4% прооперированных пациентов.

Может наблюдаться также усиление потливости в определенные моменты (например, при приеме пряной, острой пищи — 20-30% пациентов) – так называемый густаторный гипергидроз, он крайне редко серьезно беспокоит пациентов. У большинства людей, которые сталкиваются с повышенной потливостью во время приема пищи не выражено чрезмерное общее потоотделение, поэтому большинство из них удовлетворены последствиями операции. К осложнениям можно отнести синдром Горнера, птоз (опущение) век (0,5-4,9% пациентов). Данное осложнение бывает только у неопытных хирургов. К счастью, проведение операции у хирурга, досконально знающего проблему, исключает риск развития синдрома Горнера. Иногда также встречается рецидив гипергидроза, который объясняется регенерацией симпатических волокон или переключением активности симпатической нервной систему на другие ганглии. Как правило, рецидив можно устранить с помощью повторного хирургического вмешательства.

После симпатэктомии, как правило, наблюдается расширение капилляров верхних конечностей, это проявляется в том, что руки становятся теплыми и даже горячими. Следует отметить, что данный эффект операции всегда нивелируется через 6-8 мес.

Противопоказания к проведению операции: вторичный гипергидроз, вызванный каким-либо другим заболеванием, сердечная недостаточность, легкая недостаточность, тяжелые формы туберкулеза и других заболеваний.

Компенсаторный гипергидроз после симпатэктомии и способы борьбы с ним

Компенсаторный гипергидроз является самой неприятной реакцией организма на симпатэктомию, производимую по поводу ладонного гипергидроза и/или Блашинг-синдрома. В отдельных случаях помогает своевременное удаление клипс (если проводилось клиппирование). Операции по восстановлению симпатического ствола пока не стали рутинной операцией, хотя наша клиника работает в этом направлении. Тем временем, за рубежом многие пациенты давно используют гликопирролат для снижения потливости. Данные препарат не зарегистрирован в России и не купишь в аптеке, но мотивированные пациенты проявляют упорство и покупают его. Публикуем отзыв одного из наших пациентов о результативности использования гликопирролата. ВАЖНО! Принимать препарат надо осторожно, обязательно предварительно посоветоваться с лечащим врачом! Итак отрывок из письма пациента:

Заказать я его смог только с помощью через сайт http://ustabs.ru. Непосредственно сам препарат стоит в районе 300$ (одна упаковка 100 капсул по 2мг), со всеми «накрутками» обошлось мне в районе 800$. В качестве кратковременного решения проблемы, этот препарат, безусловно, очень хорош, но, конечно, зависит от уровня гипергидроза и проявления побочных эффектов. Я обычно принимаю по 1 капсуле с утра на голодный желудок и не ем часа 1.5-2 (это рекомендация для более эффективного действия препарата). В моем случае побочные эффекты следующие: некоторая сухость во рту, в дыхательных путях, некоторая затуманенность зрения. Сонливости нет. Здесь можете почитать отзывы: http://www.askapatient.com/viewrating.asp?drug=12827&name=ROBINUL Как видно, некоторые принимают его годами и очень довольны, хотя есть и отзывы, что кому-то препарат совсем не помог. Если «цена по карману», то иметь под рукой хотя бы на случай важного мероприятия — лишним точно не будет!

Надеемся, эта информация будет полезна страдающим от компенсаторного гипергидроза. Еще раз предупреждаем об опасности бесконтрольного приема препарата и необходимости консультации с врачами!

Эндоскопическая поясничная симпатэктомия как метод лечения гипергидроза стоп

Лечебно-диагностические тактики

Данный вид оперативного вмешательства способствует лечению излишней потливости в области стоп. Раньше данный вид операции применялся, как правило, для увеличения притока крови к нижним конечностям в случае сужения артерий. Однако вследствие данной операции исчезает потливость стоп. Поэтому эндоскопическая поясничная симпатэктомия используется и для лечения плантарного гипергидроза. Данный тип лечения, не смотря на его эффективность, советуют применять в случае, когда другие способы уже были испробованы, но не привели к положительному результату.

Операция проводится под общим наркозом и длится 60-80 минут. В ходе операции иссекаются симпатические нервные стволы, расположенные в поясничной области. Эндоскопическая поясничная симпатэктомия как и эндоскопическая торакальная симпатэктомия является малоинвазивной и малотравматичной методикой, поскольку операция проводится через небольшие надрезы боковых поверхностей живота. Особенность данной операции заключается в том, что ее последствия являются неустранимыми, поскольку в отличие от эндоскопической торакальной симпатэктомии нерв иссекается, а не блокируется с помощью клипсы. Однако в данном случае после операции компенсаторный гипергидроз не выражен.

Реабилитация

После эндоскопической поясничной симпатэктомии пациент проводит в стационаре не более 2-3 дней. В течение первого месяца запрещены физические нагрузки.

Возможные осложнения

Более серьезным последствием подобного вида лечения проблемы гипергидроза является нарушение эякуляции у мужчин, хотя в последнее время использование ограниченного воздействия на симпатический ствол привело к исключению данного осложнения. К редким, но возможным последствиям поясничной симпатэктомии относят болевой синдром в ногах.

Противопоказания к проведению операции: заболевания сердечно-сосудистой системы, легочные заболевания, инфекционные заболевания брюшной стенки, перенесенные ранее операции в области брюшной полости.

Таким образом, в зависимости от степени выраженности гипергидроза, области ее проявления и общего состояния пациента, можно выбрать наиболее подходящую методику лечения, в числе которых на первом месте по эффективности стоят хирургические способы воздействия.

Москва,
Ленинградский пр-т, д.5, стр.2

Задавайте вопросы нашим специалистам!

К вашим услугам консультация по вопросам лечения гипергидроза. Среди прочего здесь можно:

© 2009 «Центр Лечения Гипергидроза»
Услуги предоставляются ООО «Медэкс», лицензия №77-01-003357 от 29.12.2007г.
Политика конфиденциальности
Пользовательское соглашение