Хориоретинит хориоидит понятие причины виды течение диагностика лечение
Хориоидит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Хориоретинит – совместное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки. Для понимания тесной взаимосвязи данных заболеваний необходимо понимать азы строения стенки глаза.
Стенка глаза состоит из 3-х главных слоев:
Наружная – фиброзная оболочка, самый поверхностный и прочный слой глаза представлен прозрачной выпуклой роговицей в передней части глаза, через которую проходит свет и склерой, плотной белесоватой соединительнотканной структурой охватывающей весь глаз.
Средняя – сосудистая оболочка, имеет в своем составе радужку, реснитчатое тело и хориоидею (собственно сосудистую оболочку), одной из функций которой является кровоснабжение структур глаза.
Внутренняя – сетчатая оболочка (сетчатка), это непосредственное продолжение элементов головного мозга, которые расположились в глазу, и выполняют задачу преобразования света в нервные импульсы.
Таким образом, из-за своего анатомического расположения сосудистой оболочки между склерой и сетчаткой изолированные ее воспаления встречаются редко, практически всегда в процесс вовлекается сетчатка. По причине схожести причин, патогенеза и лечения хориоидита и хориоретинита к ним применяются однотипные клинические подходы – что применимо к хориоидиту, практически в той же мере относится и к хориоретиниту.
Причины хориоидита
В подавляющем большинстве случаев хориоретинит глаза развивается вследствие заноса кровью инородного инфекционного либо неинфекционного агента в сосудистую оболочку глаза:
- Микобактерия туберкулеза;
- Бледная трепонема (сифилис);
- Бруцелла;
- Цитомегаловирус;
- Токсоплазма;
- Онхоцерк;
- Стафилококк;
- Стрептококк;
- Вирус герпеса;
- Различные грибки.
Само по себе состояние, когда в крови наблюдается циркуляция какой-либо инфекционного возбудителя, уже представляет из себя серьезную патологию и нередко является следствием иммунодефицита (прием иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция, хроническая наркотическая и алкогольная интоксикации, переохлаждение).
В развитии хориоретинита большое значение имеет уровень иммунного ответа на поступление антигена – чем больше выражено воспаление, тем тяжелее протекает заболевание, часто решающее значение имеет аллергический компонент, а поступление инородного агента является лишь пусковым механизмом. Также известны случаи аутоиммунных хориоидитов, когда повреждение сосудистой оболочки является следствием агрессии системы иммунитета против своего же организма.
Виды хориоидитов
По пути проникновения инфекционного агента все хориоидиты делят на две группы:
Эндогенные, наиболее частые – развиваются как результат попадания источника заболевания с током крови.
Экзогенные – следствие распространения воспаления на хориоидею от рядом расположенных очагов (воспаление роговицы, радужки, травма склеры).
По расположению патологического очага хориоретиниты делят на:
- Центральный хориоретинит – воспалительный процесс находится в центральной части глазного дна;
- Перипапиллярные – воспаление локализовано непосредственно по окружности головки зрительного нерва;
- Экваториальные – сетчатка и сосудистая оболочка воспалены в экваториальной части глаза;
- Периферические – воспалительный процесс затрагивает край глазного дна.
Оценивая характер самого воспаленного участка, хориоретиниты разделяют на очаговые (имеют относительно небольшую площадь и четко очерченные границы) и диффузные (захватывают большую часть глазного дна). В свою очередь очаговый хориоретинит встречается как изолированный (один очаг) и множественный.
Проявления хориоретинита
Поскольку в собственно сосудистой оболочке и сетчатке отсутствуют болевые рецепторы, для больных не характерны чувство боли или инородного тела в глазу. Симптомы хориоретинита связаны с поражением сетчатки и состоят из следующих жалоб:
Снижение остроты зрения;
Метаморфопсии – искаженное восприятие предметов, их формы, размера, положения в пространстве, цвета и иных зрительных характеристик;
Фотопсии – вспышки, молнии и искры в глазах;
Скотомы – участки «выпадения» зрения, когда какая-то часть поля зрения прекращает функционировать, «слепнет»;
Гемералопия – снижение зрения в сумерках в народе именуемое «куриной слепотой»;
Туман или пелена перед глазами;
Плавающие мушки в глазах.
В тех редких случаях, когда воспалена исключительно сосудистая оболочка, жалобы могут полностью отсутствовать.
Особенности отдельных видов хориоретинита
Туберкулезный хориоретинит
Туберкулезный хориоретинит на современном этапе развития медицины рассматривается как одно из проявлений туберкулёза – заболевания организма в целом, а не отдельного органа. Так, в зависимости от этапа течения туберкулеза, хориоретинит имеет различные особенности течения.
На этапе первичного туберкулеза, когда система иммунитета организма не имеет выраженного повышения чувствительности к туберкулезной палочке, попадание микобактерии туберкулеза в сосудистую оболочку глаз вызывает не развернутое заболевание, а абортивно протекающее бессимптомное воспаление, которое практически всегда проходит бесследно и может быть диагностировано лишь случайно при осмотре глазного дна.
При вторичном туберкулезе, когда уже имеется сформированный туберкулезный очаг и повышенная чувствительность иммунитета к микобактерии туберкулеза, попадание туберкулезной палочки в сосудистую оболочку глаз вызывает инфекционно-аллергическое воспаление, с образованием специфических гранулем.
Туберкулезный хориоретинит характеризуется рецидивирующим (повторяющимся) течением, при котором происходит яркое начало заболевания со значительным воспалительным компонентом и столь же быстрое угасание воспаления и клиники.
Туберкулезный хориоретинит по степени распространения может быть:
- Очаговым – на глазном дне наблюдается одна или несколько (но не более трех) туберкулезных гранулем (очагов воспаления);
- Диссеминированным – 4 и более очага гранулематозного воспаления различной давности, которые не сливаются;
- Диффузно-очаговым – встречается редко, характеризуется обширным поражением структур глаза, тяжелым течением с вовлечением в воспалительный процесс элементов стекловидного тела.
Туберкулезное поражение сосудистой оболочки глаз часто влечет за собой ряд тяжелых осложнений в виде катаракты, отслойки сетчатки, воспаления зрительного нерва, что нередко приводит к резкому снижению зрительных функций.
Токсоплазменный хориоретинит
Токсоплазменный хориоретинит – наблюдается практически во всех случаях заражения токсоплазмозом – паразитарным заболеванием домашних животных (кошек, собак, кроликов, грызунов и прочих), которое передается человеку. В подавляющем большинстве случаев развивается при передаче токсоплазмы от зараженной матери ребенку через плаценту внутриутробно. Однако не исключены, хотя и достаточно редки, случаи заражения токсоплазмозом взрослых, особенно при угнетении системы иммунитета.
Поражение сосудистой оболочки глаз при токсоплазмозе начинается с поражения сетчатки, поскольку возбудитель первично поражает именно ее, а уже потом воспаление распространяется на хориоидею.
Токсоплазменный хориоретинит характеризуется рецидивирующим течением и от стадии болезни зависит картина глазного дна. На этапе ремиссии (затухания) на глазном дне определяются четко ограниченные выраженно пигментированные очаги. На этапе обострения воспаление продолжается от края старого очага. Также при обострении отмечают частые обширные кровоизлияния в сетчатку, вплоть до ее отслойки.
В связи с тем, что заражение токсоплазмой при беременности несет тяжелые последствия для плода (нередко вплоть до внутриутробной смерти или глубокой врожденной инвалидности) категорически запрещен контакт беременной с домашними животными, их выделениями, сырым и недостаточно приготовленным мясом.
Сифилитический хориоретинит
Сифилитический хориоретинит может быть как врожденным, так и приобретенным. В случае врожденного сифилиса у ребенка хориоретинит может провялятся следующим образом:
Периферия глазного дна содержит множество мелких светло-желтых и темных очагов в виде «соли с перцем»;
Периферия глазного дна содержит крупные пигментированные очаги с незначительным количеством очагов атрофии хориоидеи;
Периферические отделы глазного дна содержат многочисленные зоны атрофии сосудистой оболочки с единичными включениями пигментных очагов;
Периферия глазного дна выраженно пигментирована, зоны атрофии не определяются.
В каждом из описанных случаев происходит снижение остроты зрения, наихудший прогноз имеет последний тип.
В случае приобретённого сифилиса на этапе острой стадии заболевания наблюдается диффузный хориоретинит с вовлечением в процесс стекловидного тела и кровоизлияниями в сетчатку. На этапе ремиссии на первый план выходят признаки атрофических изменений сосудистой оболочки. При сифилитическом хориоретините наблюдаются выраженные нарушения функции зрения, что вынуждает обращаться за медицинской помощью в начале заболевания.
Центральный серозный хориоретинит
Центральный серозный хориоретинит или центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, впервые описанное в 1866 году, природа возникновения которого до сих пор достоверно не известна и вызывает споры у врачей и ученых-офтальмологов.
В начале болезни появляется туман перед глазами, который через 2-3 дня приобретает вид темного пятна в поле зрения (положительная скотома). Также больные часто отмечают метаморфопсии, фотопсии, падение зрения до сотых долей, и прочие признаки поражения сетчатки.
Заболевание протекает в три этапа и при этом нередко идет циклически.
На первой стадии происходит наиболее яркое проявление вышеописанных симптомов. На глазном дне в области макулы определяется несколько выступающее вперед округлое или овальное помутнение сетчатки с четкими контурами, которое огибают сосуды.
Спустя некоторое время, вплоть до нескольких месяцев, наступает вторая стадия – на глазном дне помутнение рассасывается, а на его месте определяются белесоватые точки, при этом симптомы сохраняются, но начинают медленно регрессировать.
На третьей стадии происходит полное восстановление зрения, а на сетчатке сохраняются остаточные явления в виде мелких, желтых и обесцвеченных участков.
Заболевание может затрагивать один или два глаза, проходить бесследно или приводить к тяжелым нарушениям зрения, прогнозировать исход данного заболевания крайне сложно.
Диагностика хориоретинита
Диагностика хориоретинита глаз проводится на основании системного подхода для определения причин и непосредственного возбудителя с целью назначения адекватного лечения направленного на все звенья болезни.
- Опрос проводится с целью определения жалоб, темпа их развития, установления сопутствующих заболеваний (аутоиммунных, инфекционных), травм и операций глаза.
- Визуальный осмотр и пальпация не имеют какой-либо диагностической значимости.
- Лабораторные исследования:
- общий анализ крови и мочи (для исключения хронических воспалительных процессов, аутоиммунных и системных заболеваний);
- биохимический анализ крови (глюкоза крови, ферменты печени), для определения возможности назначения высоких доз кортикостероидных противовоспалительных препаратов;
- бактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
- реакция Вассермана (RW) для исключения сифилиса;
- иммунологическая диагностика ВИЧ, гепатитов B и C, токсоплазмоза.
- Инструментальные исследования:
- визометрия – определение остроты зрения;
- биомикроскопия – определяет состояние светопроводящих систем глаза;
- тонометрия – определяет внутриглазное давление;
- офтальмоскопия – позволяет оценить состояние сетчатки и сосудистой оболочки;
- периметрия – определяет состояние полей зрения;
- рентгенологическое исследование легких и головы с целью диагностики туберкулеза, травм и очагов хронических инфекций, которые могут быть источником возбудителя хориоретинита;
- флуоресцентная ангиография – определяет состояние кровотока сетчатки и хориоидеи
- УЗИ глазного яблока – позволяет оценить состояние оболочек глаза, когда их визуальный осмотр затруднен.
Перечень иных диагностических процедур и консультаций специалистов определяется лечащим врачом, ведущим диагностический поиск.
Видео: ангио-ОКТ в диагностике центральной серозной хориоретинопатии
Лечение хориоретинита
Самостоятельное лечение хориоретинита недопустимо! Назначение любых препаратов без проведения всего комплекса диагностических мероприятий и без их трактовки квалифицированным специалистом может перевести процесс в хроническую форму, либо нанести вред вашему здоровью. Проводимое лечение должно быть комплексным, влияющим на все звенья патологического процесса. Включает в себя:
- Препараты для расширения зрачка (тропикамид, фенилэфрин);
- Глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон);
- Антибактериальные средства, если установлена чувствительность возбудителя к препарату (тобрамицин, ципрофлоксацин, амоксициллин, клиндамицин);
- Противовирусные препараты при хориоретинитах вирусной природы (ацикловир, валацакловир);
- Противогрибковые средства (флуконазол, кетоканазол);
- При установленном специфическом туберкулезном, сифилитическом, токсоплазмозном хориоретините производится этиотропное (направленное на возбудителя) лечение данных инфекционных заболеваний;
- Диуретики, в случае наличия вторичной глаукомы (ацетазоламид, фуросемид);
- Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, мелоксикам);
- Цитостатические препараты назначают при неэффективности противовоспалительной терапии, либо наличии аутоиммунных, системных заболеваний (метотрексат, циклоспорин).
Оперативное лечение непосредственно хориоретинита не производится, однако его последствия (отслойка сетчатки, шварты стекловидного тела) нередко подвергают хирургическим методам лечения.
Иридоциклит
Иридоциклит (передний увеит) – сочетанное воспалительное поражение, затрагивающие радужную оболочку (радужку) и цилиарное тело глаза. При остром иридоциклите наблюдается отек, покраснение и боль в глазу, слезотечение, изменение цвета радужки, сужение и деформация зрачка, образование гипопиона, преципитатов, снижение остроты зрения. Диагностика иридоциклита включает осмотр, пальпацию, биометрию и УЗИ глаза, проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, проведение клинико-лабораторных, иммунологических исследований. Консервативное лечение иридоциклита основано на противовоспалительной, антибактериальной и противовирусной терапии, назначении антигистаминных, гормональных, дезинтоксикационных препаратов, мидриатиков, имуномодуляторов, витаминов.
МКБ-10
Общие сведения
Иридоциклит, ирит, циклит, кератоувеит относятся в офтальмологии к так называемым передним увеитам – воспалениям сосудистой оболочки глаза. Ввиду тесного анатомического и функционального взаимодействия радужки и цилиарного (ресничного) тела, воспалительный процесс, начавшись в одной из этих частей сосудистой оболочки глаза, очень быстро распространяется на другую и протекает в форме иридоциклита.
Иридоциклит диагностируется у лиц любого возраста, но чаще у пациентов от 20 до 40 лет. По течению заболевания различают острый и хронический иридоциклит; по характеру воспалительных изменений — серозный, экссудативный, фибринозно-пластический и геморрагический; по этиологии – инфекционный, инфекционно-аллергический, аллергический неинфекционный, посттравматический, неясной этиологии, а также вызванный системными и синдромными заболеваниями. Продолжительность острого иридоциклита составляет 3-6 недель, хронического – несколько месяцев; заболевание и рецидивы, как правило, возникают в холодное время года.
Причины иридоциклита
Причины, вызывающие иридоциклит, многообразны, могут носить эндогенный или экзогенный характер. Часто иридоциклит развивается вследствие травматического повреждения глаза (ранения, контузии, офтальмологических операций), воспаления радужки (кератита). Иридоциклит могут вызывать перенесенные вирусные, бактериальные или протозойные заболевания (грипп, корь, ВПГ, стафилококковая и стрептококковая инфекция, туберкулез, гонорея, хламидиоз, токсоплазмоз, малярия и др.), а также имеющиеся очаги хронической инфекции в носоглотке и ротовой полости (синусит, тонзиллит).
Причиной иридоциклита могут быть ревматоидные состояния (ревматизм, болезнь Стилла, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Бехтерева, синдромы Рейтера и Шегрена), обменные нарушения (подагра, диабет), системные заболевания неизвестной этиологии (саркоидоз, болезнь Бехчета, синдром Фогта-Коянаги-Харады). Распространенность иридоциклита среди пациентов с ревматическими и инфекционными заболеваниями составляет около 40% случаев.
Возникновению иридоциклита способствуют развитая сосудистая сеть глаза и повышенная восприимчивость радужки и ресничного тела к антигенам и ЦИК, попадающим из внеглазных очагов инфекции или неинфекционных источников сенсибилизации.
При развитии иридоциклита, помимо непосредственного поражения сосудистой оболочки глаза микробами или их токсинами, происходит ее иммунологическое повреждение с участием медиаторов воспаления. Воспаление сопровождается явлениями иммунного цитолиза, васкулопатиями, дисферментозом, нарушениями микроциркуляции с последующим рубцеванием и дистрофией.
Немаловажное значение в развитии иридоциклита принадлежит провоцирующим факторам — эндокринным и иммунным расстройствам, стрессовым ситуациям, переохлаждению, чрезмерной физической нагрузке.
Симптомы иридоциклита
Степень выраженности и особенности течения иридоциклита зависят от природы и длительности воздействия антигена, уровня проницаемости гематоофтальмического барьера, генотипа и иммунного статуса организма. При иридоциклите обычно наблюдается одностороннее поражение глаз. Первыми признаками острого иридоциклита являются общее покраснение и боль в глазу, с характерным значительным усилением болевых ощущений при надавливании на глазное яблоко. У больных с иридоциклитом возникает светобоязнь, слезотечение, незначительное (в пределах 2-3 строчек) снижение остроты зрения, появление перед глазами «тумана».
Течению иридоциклита свойственно заметное изменение цвета воспаленной радужной оболочки (зеленоватый или ржаво-красный) и снижение четкости ее рисунка. Возможно появление умеренно выраженного роговичного синдрома, перикорнеальной инъекции сосудов глазного яблока. В передней камере глаза может обнаруживаться серозный, фибринозный или гнойный экссудат. При оседании гнойного экссудата на дне передней камеры глаза образуется гипопион в виде серой или желто-зеленой полоски; при разрыве сосуда в передней камере выявляется скопление крови — гифема.
Воспалительный процесс в ресничном теле при оседании экссудата на поверхности хрусталика и волокнах стекловидного тела может привести их помутнению и к снижению остроты зрения.
На задней поверхности роговицы при иридоциклите появляются серовато-белые преципитаты из точечных отложений клеток и экссудата, при рассасывании которых долго отмечаются пигментные глыбки. Отек тканей радужки и ее тесный контакт с передней капсулой хрусталика при наличии экссудата приводит к формированию задних спаек (синехий), вызывающих необратимое сужение (миоз) и деформацию зрачка, ухудшению его реакции на свет. При сращении радужки и передней поверхности хрусталика на всем протяжении образуется круговая спайка. При неблагоприятном течении иридоциклита синехии создают риск развития слепоты из-за полного заращения зрачка.
Часто внутриглазное давление при иридоциклите бывает ниже нормы за счет угнетения секреции влаги передней камеры. Иногда, при остро начинающемся иридоциклите с выраженной экссудацией или сращении зрачкового края радужки с хрусталиком, наблюдается повышение внутриглазного давления.
Различным видам иридоциклита свойственны свои особенности клинической картины. Вирусные иридоциклиты характеризуются торпидным течением, образованием серозного или серозно-фибринозного экссудата и светлых преципитатов, повышенным внутриглазным давлением.
Туберкулезный иридоциклит протекает со слабовыраженной симптоматикой, проявляется наличием крупных «сальных преципитатов», желтоватых туберкул (бугорков) на радужке, опалесцированием влаги передней камеры, образованием мощных задних стромальных синехий, затуманиваем зрения или полным заращением зрачка.
Аутоиммунному иридоциклиту присуще тяжелое рецидивирующее течение на фоне обострений основного заболевания с частым развитием осложнений (катаракты, вторичной глаукомы, кератита, склерита, атрофии глазного яблока). Каждый рецидив протекает тяжелее предыдущего и часто приводит к слепоте.
При травматическом иридоциклите может развиться симпатическое воспаление здорового глаза (симпатическая офтальмия). Иридоциклит при синдроме Рейтера, обусловленный хламидийной инфекцией, сопровождается конъюнктивитом, уретритом и поражением суставов с незначительными проявлениями воспаления сосудистой оболочки.
Читайте также: Почему воспаляются лимфоузлы на шее и что делать
Диагностика иридоциклита
Диагноз иридоциклита устанавливают по результатам комплексного обследования: офтальмологического, лабораторно-диагностического, рентгенологического, консультирования больного узкими специалистами.
Первоначально врачом-офтальмологом проводится наружный осмотр глазного яблока, пальпация, сбор анамнестических данных. Для уточнения диагноза иридоциклита выполняют проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления методом контактной или бесконтактной тонометрии, биомикроскопию глаза, выявляющую поражение глазных структур, УЗИ глаза с одномерным или двухмерным изображением глазного яблока. Процедура офтальмоскопии при иридоциклите часто затруднена из-за воспалительно измененных передних отделов глаза.
Для выяснения этиологии иридоциклита назначают общий и биохимический анализы крови и мочи, коагулограмму, ревмопробы для выявления системных заболеваний, аллергопробы (местные и общие реакции на введение аллергенов стрептококка, стафилококка, специфических антигенов: туберкулина, токсоплазмина и др.), ПЦР и ИФА-диагностику возбудителя воспаления (в т. ч. сифилиса, туберкулеза, герпеса, хламидиоза и т. д.).
Для оценки иммунного статуса выполняют исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови IgM, IgG, IgA , а также их содержание в слезной жидкости.
В зависимости от особенностей клинической картины иридоциклита необходима консультация и обследование у ревматолога, фтизиатра, стоматолога, оториноларинголога, аллерголога, дерматовенеролога. Возможно проведение рентгенографии легких и придаточных пазух носа.
Осуществляют дифференциальную диагностику иридоциклита и других заболеваний, сопровождающихся отеком и покраснением глаз, таких как острый конъюнктивит, кератит, острый приступ первичной глаукомы.
Лечение иридоциклита
Лечение иридоциклита должно быть своевременным и по возможности направленным на устранение причины его возникновения.
Консервативное лечение иридоциклита ориентировано на профилактику образования задних синехий, снижение риска развития осложнений и включает меры неотложной помощи и плановую терапию. В первые часы заболевания показано закапывание в глаз средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), НПВС, кортикостероидов, прием антигистаминных препаратов.
Плановое лечение иридоциклита проводится в условиях стационара, его основу составляет местная и общая антисептическая, антибактериальная или противовирусная терапия, введение противовоспалительных нестероидных и гормональных препаратов (в виде глазных капель, парабульбарных, субконьюнктивальных, внутримышечных или внутривенных инъекций. Кортикостероиды широко используются в лечении иридоциклита токсико-аллергического и аутоиммунного генеза.
При иридоциклите проводится дезинтоксикационная терапия (при выраженном воспалении — плазмаферез, гемосорбция), инстилляции растворов мидриатиков, предотвращающих сращение радужки с хрусталиком. Назначают антигистаминные средства, поливитамины, иммуностимуляторы или иммуносупрессоры (в зависимости от основного заболевания), местно-протеолитические ферменты для рассасывания экссудата, преципитатов и спаек. Часто при иридоциклите применяются физиотерапевтические процедуры: электрофорез, магнитотерапия, лазерная терапия.
Иридоциклит туберкулезной, сифилитической, токсоплазмозной, ревматической этиологии требует проведения специфической терапии под контролем соответствующих специалистов.
Хирургические лечение иридоциклита проводится при необходимости разделения спаек или (рассечение передних и задних синехий радужки), в случае развития вторичной глаукомы. В случае тяжелого осложнения гнойного иридоциклита с лизисом оболочек и содержимого глаза показано хирургическое удаление последнего (энуклеация, эвисцерация глаза).
Прогноз и профилактика иридоциклита
Прогноз иридоциклита при своевременном, адекватном и тщательно проведенном лечении – довольно благоприятный. Полное выздоровление после лечения острого иридоциклита отмечается примерно в 15—20% случаев, в 45—50% случаев — заболевание принимает подострое рецидивирующее течение с более стертыми рецидивами, которые часто совпадают с обострениями основного заболевания (ревматизма, подагры).
Иридоциклит может переходить в хроническую форму с упорным снижением зрения. В запущенных и нелеченных случаях иридоциклита развиваются опасные осложнения, угрожающие зрению и существованию глаза: хориоретинит, сращение и заращение зрачка, вторичная глаукома, катаракта, деформация стекловидного тела и отслойка сетчатки, абсцесс стекловидного тела, эндофтальмит и панофтальмит, субатрофия и атрофия глазного яблока.
Профилактика иридоциклита заключается в своевременном лечении основного заболевания, санации очагов хронической инфекции в организме.
Хориоретинит
Хориоретинит — воспаление заднего отдела сосудистой оболочки с вовлечением в процесс сетчатки [1,2,3].
Коды МКБ-10:
Н 30 Хориоретинальное воспаление
H30.0 Очаговое хориоретинальное воспаление
H30.1 Диссеминированное хориоретинальное воспаление
H30.2 Задний циклит
H30.8 Другие хориоретинальные воспаления
H30.9 Хориоретинальное воспаление неуточненное (Ретинит, Хориоидит)
H32.0*Хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Подключено 300 клиник из 4 стран
1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация: [1].
Клинико-патогенетическая классификация:
I. Инфекционные и инфекционно-аутоиммунные;
II. Аллергические при неинфекционной аллергии;
III. При системных и синдромных заболеваниях;
IV. Посттравматические, симпатическая офтальмия;
V. Ретиноувеиты при других патологических состояниях организма.
По течению:
· острый;
· хронический.
По локализации:
периферический увеит (парспланит)
задний увеит:
· очаговый;
· мультифокальный;
· диссеминированный;
· нейрохориоретинит;
· эндофтальмит.
панувеит:
· генерализованный увеит;
· панофтальмит.
По активности:
· активный;
· субактивный;
· неактивный.
По типу воспаления:
· негранулематозное;
· гранулематозное.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы:
· снижение остроты зрения различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, «туман», пелена, плавающие точки, мерцание, искажение предметов (макро- и микропсии), фотопсии, выпадение поля зрения.
Анамнез: наличие хронических инфекций, системных и аутоиммунных заболеваний, перенесенных хирургических вмешательствах на органе зрения и орбиты.
Визуальное исследование глаз:
· в большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений;
· пальпаторная оценка уровня внутриглазного давления (ориентировочный метод).
Лабораторные исследования:
Обязательные:
· общий анализ крови (с целью исключения хронических воспалительных и системных аутоиммунных процессов);
· общий анализ мочи (с целью исключения хронических воспалительных и системных аутоиммунных процессов);
· биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ) (необходимо перед назначением кортикостероидных препаратов, для контроля за возможным развитием медикаментозной гипергликемии);
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам;
· Реакция Вассермана;
· кровь на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;
· определение Ig А, М, G к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, хламидиоза методом ИФА (с целью определения этиологии и активности процесса.
Дополнительные:
· определение С-реактивного белка в крови (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний);
· кровь на ревмопробы (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний).
Инструментальные исследования:
Основные:
· визометрия – снижение остроты зрения различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, в зависимости от активности воспалительной реакции, локализации хориоретинального фокуса, а также развития осложнений и их тяжести.
· биомикроскопия глаза – позволяет выявить помутнение хрусталика, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела, клетки, геморрагии в стекловидном теле, а при вовлечении в процесс переднего отрезка — роговичные преципитаты, клетки в передней камере, экссудат, гипопион.
· тонометрия – используется для оценки исходного внутриглазного давления и определения необходимости назначения местных гипотензивных препаратов при развитии вторичной глаукомы.
· офтальмоскопия – позволяет выявлять изменения в заднем сегменте глаза, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, зоны капиллярооклюзии, макулярный отёк, нейропатию или атрофию ЗН, возникающие при хориоретинальном воспалении.
· периметрия – возможно сужение поля зрения, относительные и/или абсолютные скотомы (в зоне воспалительных фокусов), а также зрительного нерва или зрительного тракта
· рефрактометрия – для выявления возможных изменений рефракции глаза. Определение рефракции возможно с помощью набора очковых линз (ориентировочное определение рефракции) — изменение рефракции при воспалении в сторону гиперметропии (при наличии отека в макулярной зоне).
· рентгенография органов грудной клетки – с целью исключения острых и хронических процессов, являющихся причиной хориоретинита.
· рентгенография придаточных пазух носа – проводится с целью исключения острых и хронических процессов, являющихся причиной хориоретинита.
Дополнительные:
· биомикроскопия глазного дна с помощью асферической линзы– позволяет более детально визуализировать изменения на глазном дне, развивающиеся при хориоретинальном воспалении: нейропатию, макулярный отёк, отслойку нейроэпителия, отслойку сетчатки, очаги воспалительные, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии.
· гониоскопия – метод визуального исследования радужно-роговичного угла передней камеры глаза позволяет выявить гониосинехии, экссудат, неоваскуляризацию в углу передней камеры.
· циклоскопия (осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана) – позволяет оценить состояние крайней периферии глазного дна и проводить дифференциальную диагностику между хориоретинальным воспалением, иридоциклитом и периферическим увеитом.
· офтальмохромоскопия – позволяет выявить детали глазного дна, невидимые при обычной офтальмоскопии.
· электроретинограмма – проводится с целью оценки функционального состояния сетчатки, в том числе при непрозрачных оптических средах глаза.
· вызванные зрительные потенциалы (снижение амплитуды и удлинение лабильности), позволяют оценить тяжесть поражения зрительного нерва и зрительного тракта.
· УЗИ глазного яблока – позволяет оценить состояние стекловидного тела (фиброз), утолщение оболочек, выявить цилиохориоидальную отслойку сетчатки. Особенно информативны при невозможности проведения офтальмоскопии.
· оптическая когерентная ретинотомография – позволяет визуализировать сетчатку и зрительный нерв, выявить и зафиксировать изменения.
· флюоресцентная ангиография – позволяет выявить патологические изменения в хориоидее, сетчатке (гипо- или гиперфлюоресцеирующие фокусы), ретинальных сосудах (экстравазальный выход флюоресцеина), и диске зрительного нерва (гиперфлюоресценция — при воспалении или гипофлюоресценция — при атрофии).
· УЗИ сосудов головного мозга – метод позволяет определять проходимость наружной и внутренней сонной артерий, а также центральной артерии сетчатки. Целесообразно использовать в дифференциальной диагностике с ишемической окулопатией.
· рентгенография орбиты – с целью выявления патологических изменений в орбите.
· рентгенография черепа в одной или более проекциях – проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального воспаления.
· магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга — проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального исследования.
Диагностический алгоритм
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы:
Снижение остроты зрения , различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, «туман», пелена, плавающие точки, мерцание, искажение предметов(макро- и микропсии), фотопсии, выпадение поля зрения.
Анамнез: наличие хронических инфекций, системных и аутоиммунных заболеваний, перенесенных хирургических вмешательств на органе зрения и орбиты.
Визуальное исследование глаз: в большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо изменений; пальпаторная оценка уровня внутриглазного давления (ориентировочный метод).
Лабораторные исследования:
Обязательные:
• общий анализ крови (с целью исключения хронических воспалительных и системных аутоиммунных процессов);
• общий анализ мочи (с целью исключения хронических воспалительных и системных аутоиммунных процессов);
• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ) (необходимо перед назначением кортикостероидных препаратов, для контроля за возможным развитием медикаментозной гипергликемии);
• бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам;
• реакция Вассермана;
• кровь на ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;
• определение Ig А,М,G к вирусам простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, хламидиоза методом ИФА.
Дополнительные:
• определение С-реактивного белка в крови (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний);
• кровь на ревмопробы (для исключения системных и аутоиммунных заболеваний).
Инструментальные исследования:
Основные:
· Визометрия – снижение остроты зрения различной степени выраженности, нередко быстро прогрессирующее, в зависимости от выраженности воспалительной реакции, локализации хориоретинального фокуса, а также развития осложнений и степени их выраженности.
· Биомикроскопия глаза – позволяет выявить помутнение хрусталика, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела, клетки, геморрагии в стекловидном теле, а при вовлечении в процесс переднего отрезка- роговичные преципитаты, клетки в передней камере, экссудат, гипопион.
· Тонометрия – по А.Н.Маклову, с грузиком 10г. Используется для оценки исходного внутриглазного давления и определения необходимости назначения местных гипотензивных препаратов при развитии таких осложнений, как вторичная глаукома.
· Офтальмоскопия- прямая и обратная. Позволяет выявлять изменения в заднем сегменте глаза, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии, макулярный отёк, нейропатию или атрофию возникающие при хориоретинальном воспалении.
· Периметрия – метод исследования поля зрения на сферической поверхности служит для определения его границ и выявления в нём дефектов. Возможны сужение поля зрения, относительные и абсолютные скотомы при поражении сетчатки (в зоне воспалительных фокусов), зрительного нерва или зрительного тракта, а также при развитии осложнений.
· Рефрактометрия – для выявления возможных изменений рефракции глаза.
· Определение рефракции с помощью набора очковых линз — возможно изменение рефракции в ходе воспалительной реакции и при формировании осложнений.
· Рентгенография органов грудной клетки — проводится с целью исключения острых и хронических процессов, которые могут сопровождаться или выявляться при поражении глаз.
· Рентгенография придаточных пазух носа- проводится с целью исключения острых и хронических процессов, которые могут сопровождаться или выявляться при поражении глаз.
Дополнительные:
· Биомикроскопия глазного дна – позволяет более детально визуализировать изменения на глазном дне, развивающиеся при хориоретинальном воспалении: нейропатию, макулярный отёк, отслоение и нейроэпителия, отслоение сетчатки, воспалительные фокусы, полосы сопровождения, муфты по ходу сосудов, интраретинальные геморрагии, отложение твердого экссудата, наличие зон капиллярооклюзии.
· Гониоскопия – метод визуального исследования радужно-роговичного угла передней камеры глаза. Позволяет выявлять такие изменения в углу как гониосинехии, экссудат, неоваскуляризация.
· Циклоскопия (осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана)- позволяет оценить состояние крайней периферии глазного дна и проводить дифференциальную диагностику между хориоретинальным воспалением, иридоциклитом и периферическим увеитом.
· Офтальмохромоскопия – позволяет выявить детали глазного дна, невидимые при обычной офтальмоскопии.
· Регистрация электроретинограммы целесообразно выполнять для оценки функционального состояния сетчатки.
· Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора – можно оценить функциональное состояние зрительного нерва.
· Электрофизиологическое исследование зрительного анализатора- указывает на функциональное состояние сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта, однако нет четкой корреляции между показателями электрофизиологической активности и остротой зрения.
· УЗИ глазного яблока – проводится , когда офтальмоскопия невозможна или неинформативна. Показывает состояние стекловидного тела, оболочек, цилиохориоидальной отслойки. При хориоретинальном воспалении часто выявляется фиброз стекловидного тела, утолщение оболочек.
· Оптическая когерентная ретинотомография – позволяет визуализировать сетчатку и зрительный нерв, выявить и зафиксировать изменения;
· Флюоресцентная ангиография глаза – метод позволяет выявить патологические изменения в хориоидее, сетчатке (в зависимости от фазы исследования и активности процесса выявляются гипо- или гиперфлюоресцирующие фокусы), ретинальных сосудах (экстравазальный выход флюоресцеина), и диске зрительного нерва (гиперфлюоресценция диска или гипофлюоресценция при его атрофии)
· УЗИ сосудов головного мозга – метод позволяет определять проходимость наружной и внутренней сонной артерий, а также центральной артерии сетчатки. Целесообразно использовать в дифференциальной диагностике с ишемической окулопатией.
· Рентгенография глазницы – проводится с целью выявления патологических изменений в глазнице
· Рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях – проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального воспаления.
· Магнитно-резонансное исследование центральной нервной системы и головного мозга — проводится с целью выявления патологических изменений, которые могут сопровождаться клинической картиной хориоретинального исследования.
Диагностический алгоритм: см.амбулаторный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий:
• визометрия;
• биомикроскопия глаза;
• тонометрия;
• офтальмоскопия;
• биомикроскопия глазного дна;
• периметрия;
• УЗИ глазного яблока;
• электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);
• реакция Вассермана;
• кровь на ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;
• определение С-реактивного белка в крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• осмотр периферии глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана;
• оптическая когерентная резонансная томография заднего отрезка;
• офтальмохромоскопия;
• флюоресцентная ангиография;
• УЗИ орбиты;
• МРТ головного мозга;
• электроретинография;
• регистрация зрительно вызванных потенциалов (ЗВП).
