(Окончание. Начало материала смотрите здесь ).

Детский возраст

Обструкция носа может создавать трудности с кормлением детей. Образования носовой полости, атрезия и стеноз хоан тоже попадают в эту категорию. Патологические изменения в полости рта, такие как врожденная расщелина верхней губы или неба, мукоцеле, ранула, также могут вызвать дисфагию.

Пороки верхнего отдела дыхательных путей: ларингомаляция, паралич голосовых связок, расщелина трахеи, трахеопищеводный свищ, нарушения формирования пищевода или сосудистые кольца способны сдавливать верхние отделы пищеварительного тракта, дыхательных путей и приводить к развитию дисфагии. Сюда же можно отнести гемангиомы, лимфангиомы, папилломы, лейомиомы и нейрофибромы.

Для детей с проблемами глотания характерен широкий диапазон симптоматики. Но, конечно, не у каждого ребенка есть все признаки дисфагии.

Для младенцев свойственны симптомы:

выгибание или напряжение тела во время кормления (синдром Сандифера),
беспокойство,
отказ от пищи или питья,
недостаток ощущения различной текстуры пищи (к примеру, смешанные продукты или хрустящие зерна),
длительность кормления (более 30 минут),
трудности при грудном вскармливании,
кашель или удушье во время приема пищи,
вытекание пищи/жидкости изо рта или носа,
нарушения координации дыхания с едой и питьем,
частое срыгивание или рвота,
наличие рецидивирующих пневмоний или респираторных инфекций,
уменьшение веса тела и роста, характерных для их возраста.

И, как результат, у детей возрастают риски дегидратации или недостатка питания, аспирации (поступление пищи или жидкости в дыхательные пути), развития пневмоний или повторных респираторных инфекций.

Есть ли дисфагия на самом деле?

Как врачи, так и пациенты могут ошибочно принимать за дисфагию симптом истерического комка. Ощущение истерического комка является чрезвычайно распространенным, безболезненным признаком полноты или стеснения в горле неизвестной этиологии. Он проявляется постоянным ощущением застревания в горле, не зависящим от акта глотания, и облегчается после еды. Очень полезно в ходе консультации задать вопрос: «Чувствуете ли вы это прямо сейчас?» Положительный ответ четко подтверждает, что наличие этого симптома не зависит ни от приема пищи, ни от глотания.

Ксеростомия (сухость во рту) часто сопровождается дисфагией и распространена среди пожилых, наблюдается у 16 % мужчин и 25 % женщин (Osterberg T. et al, 1984). Нарушение глотания в данном случае объясняется потерей важного для этого процесса эпизода раздражения и смазочных свойств слюны.

Одинофагия , как правило, является более преходящим признаком, чем классическая дисфагия, и сохраняется, когда комок пищи преодолевает пищевод, только в течение 15–30 секунд.

Временные и сопутствующие факторы

Обстоятельства, которые сопровождают появление данного синдрома, его продолжительность и прогрессирование, предоставляют полезную диагностическую информацию. Дисфагия злокачественного характера обычно имеет короткий анамнез прогрессирующих нарушений, которые часто сочетаются с потерей веса. Постепенное ее начало, иногда связанное с изжогой, позволяет предположить, что у больного есть пептическая стриктура.

Длительное течение непостоянной и непрогрессирующей дисфагии, возникающей от приема плотной пищи, наблюдается при наличии колец слизистой. У молодых мужчин такие проявления наиболее часто связаны с развитием кольцевидного пищевода вследствие эозинофильного эзофагита. После 40 лет данная симптоматика часто вызвана образованием кольца Шацкого.

Следует помнить и о синдроме Рейно, который является довольно распространенным — его неизменно обнаруживают у лиц со склеродермией пищевода. Ротоглоточная дисфагия обычно имеет неврологическую основу. Внезапное начало, часто в сочетании с другими неврологическими признаками, может означать, что дисфагия имеет цереброваскулярные причины (например, перенесенный инсульт). Обычно она сопровождается симптомами дисфункции бульбарных мышц либо другими явлениями при поражении ствола головного мозга (головокружение, тошнота, рвота, икота, шум в ушах, диплопия).

Подострое или постепенное начало ротоглоточной дисфагии характерно для воспалительной миопатии, миастении или бокового амиотрофического склероза. При этом нервно-мышечные признаки (дизартрия, диплопия, слабость в конечностях или утомляемость) попеременно обнаруживаются у пациентов этой группы. Тремор, атаксия или неустойчивая походка могут указывать на наличие основного неврологического заболевания, например, болезни Паркинсона (Cook I. J., 2004).

Локализация места препятствия

Загрудинное ощущение застревания пищевого комка указывает, что патологический очаг находится в пищеводе. Сообщение пациента об очевидной задержке пищи в шейной области имеет низкую специфичность в диагностике, и указанная локализация сама по себе не помогает врачу отличить глоточную причину дисфагии от пищеводной. Из-за висцеро-соматических рефлексов в 30 % случаев препятствие ощущается выше надгрудинной ямки, тогда как фактическая локализация источника заболевания находится в пределах тела пищевода.

Можно ли по жалобам пациента распознать ротоглоточную дисфагию?

Количество проявлений, о которых говорят лица с данной дисфункцией, велико. Однако существуют 4 признака с высокой специфичностью нарушений в области ротоглотки:

замедленное или отсутствующее начало фазы глотания,
постназальная регургитация или выход жидкости через нос во время этого процесса,
кашель, указывающий на аспирацию,
необходимость повторного глотания для достижения удовлетворительного клиренса проглоченного материала из глотки.

Если имеется один или более из этих симптомов, то причина дисфагии, вероятно, структурное или нейромиогенное заболевание ротоглотки.

Существует несколько второстепенных симптомов дисфагии этой локализации:

фиксация пищи в шейном отделе пищевода,
частичное (неполное) проглатывание,
вытекание жидкости изо рта или слюнотечение,
дисфония,
отхаркивание из горла,
искажение речи,
потеря веса.

Боль в горле во время глотания или носящая постоянный характер может указывать на злокачественное поражение. Немедленное (после еды) отхаркивание пищи свидетельствует о ее задержке в гипофарингеальной или крикофарингеальной области. Отсроченное срыгивание «старой» пищи является типичным проявлением большого дивертикула глотки.

Дисфагия исключительно плотными пищевыми комками свидетельствует о наличии морфологических изменений, например, о стенозе, мембране или опухоли. Тем не менее разница между нарушением глотания жидкостей и твердой пищи имеет небольшое дифференциально-диагностическое значение в плане отличия ротоглоточной дисфагии от пищеводной. Действительно, зависимость того факта, какой тип пищи вызывает симптоматику, наблюдается от конкретного типа механических изменений работы глотки, а не от общего нарушения ее функции.

Физикальное обследование

Общее физикальное обследование и целенаправленное изучение конкретных органов или симптомов, основанных на анамнезе больного, часто позволяют определить этиологию дисфагии.

Неврологическая оценка должна включать изучение психического состояния пациента, двигательных и чувствительных функций, глубоких сухожильных рефлексов, а также исследование черепных нервов и мозжечка. Необходимо тщательно отбирать лиц с нарушениями когнитивных процессов и тех, кто принимает седативные средства, потому что при таких неврологических состояниях глотание тоже может быть нарушено. Моторные и сенсорные обследования помогут выявить новые штрихи в этих изменениях или определить долгосрочную болезнь.

Особое внимание должно быть сосредоточено на черепно-мозговых нервах, которые связаны с глотанием, особенно моторные компоненты и чувствительные волокна 5, 7, 9, 10 и 12-й пар нервов. Снижение рвотных рефлексов связано с повышенным риском аспирации.

Изменения в голосе больного (появление гнусавости, охриплости, влажных или булькающих звуков), возникновение кашля, шумного дыхания или удушья после глотания могут свидетельствовать об аспирации, в то время как слабый, хриплый голос характерен для заболевания голосовых связок.

При подозрении на ротоглоточную дисфагию исследование может быть выполнено в палате. Пациенту предлагается выпить 30 мл воды в вертикальном положении. Задержка глотания, слюнотечение, кашель во время или в течение 1-й минуты после проглатывания жидкости и дисфония предполагают неврологическую причину дисфагии.

В целом о высокой вероятности ротоглоточной дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи:

кашель или покашливание до, во время или после глотка,
изменение качества голоса в течение или после проглатывания, например, его временная
потеря, влажный, булькающий
голос, хрипота,
нарушенное, прерывистое дыхание после глотания,
затруднение жевания,
слюнотечение или неспособность сглатывать слюну,
выпадение пищи изо рта во
время еды,
срыгивание,
смазанная речь.

Необходимо выполнить тщательный осмотр полости рта, головы, шеи, лимфатических узлов и щитовидной железы, а также провести подробное неврологическое обследование. Кроме того, при осмотре могут выявляться признаки системного заболевания, в том числе патологические изменения соединительной ткани или метаболические нарушения.

Адекватное выделение слюны делает слизистую полости рта розовой и влажной. Некоторые лекарственные препараты вызывают ее сухость, что препятствует нормальному смешиванию пищи и продвижению комка в ротоглотку. С помощью шпателя и гортанного зеркала врачи, опытные в назофарингоскопии, могут осмотреть мягкое небо и глотку, определить мобильность голосовых связок.

Бимануальная пальпация дна полости рта, языка и губ позволяет обнаружить опухоль этой области. Осмотр зубов дает возможность выявить признаки воспаления или других патологических изменений слизистой полости рта. Увеличенные щитовидную железу и лимфатические узлы, которые часто вызывают обструктивную дисфагию, можно пропальпировать при исследовании шеи.

Расширение передне-заднего размера грудной клетки и проводные хрипы являются признаками хронической обструктивной болезни легких, которая обусловлена частой аспирацией. Живот пациента должен быть обследован на наличие опухолей и увеличение органов. Скрытая кровь в стуле может быть признаком новообразований ЖКТ, в том числе эзофагита.

Лабораторная оценка

Первоначальные лабораторные исследования необходимо ограничить конкретными анализами, основанными на дифференциально-диагностических критериях после завершения изучения анамнеза и физикального тестирования.

Данные клинического тестирования крови позволяют исключить инфекционные и воспалительные заболевания. Исследование функции щитовидной железы может обнаружить гипо- или гипертиреоидные причины дисфагии (например, болезнь Грейвса или карциному данного органа). Другие методы обследования должны основываться на конкретных клинических ситуациях.

Эндоскопические способы диагностики

Показаны для оценки структурных патологических изменений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта у больных. ЭГДС является процедурой выбора при анализе случаев одинофагии на предмет наличия изъязвлений пищевода. Медикаментозные поражения обычно возникают на уровне дуги аорты или оттеснения стенки левым предсердием.

При эозинофильном эзофагите биопсия должна включать по меньшей мере 5 образцов из дистального, среднего и проксимального отделов пищевода, чтобы максимизировать чувствительность диагностики. Она может быть выполнена даже у тех лиц, у кого слизистая оболочка выглядит нормальной, но имеются серьезные клинические основания подозревать данное патологическое состояние.

Эндоскопическое исследование функции глотания выполняется путем трансназального проведения прибора небольшого диаметра для визуализации структур гортани и глотки — в то время как обследуемые проглатывают жидкую и твердую пищу.

ЭГДС обеспечивает оптимальную оценку слизистой пищевода. Опухолевые или другие патологические изменения, выявленные рентгенологическим способом с барием, должны быть дополнены эзофагоскопией с биопсией и морфологическим исследованием. У пациентов с острым началом дисфагии во время еды выполнение гастроэзофагеальной эндоскопии поможет непосредственно удалить кусок пищи и расширить стриктуру. ЭГДС имеет дополнительное преимущество в обнаружении инфекции и эрозий, а также предоставляет возможность биопсии. Но при этом не позволяет оценить моторную функцию пищевода или незначительные стриктуры так же хорошо, как рентгеновское обследование с барием (в частности, чувствительность первого метода для обнаружения кольца Шацкого составляет всего 58 % по сравнению с 95 % для второго, по данным Wilcox C. M.et al. 1995 года).

Анализ окончательных диагнозов у больных с дисфагией показал, что ЭГДС является более чувствительным и специфичным методом, чем двойное рентгенологическое контрастирование верхних отделов ЖКТ (92 % против 54 % и 100 % по сравнению с 91 % соответственно (Johnsson F. et al., 1987). Предполагается, что относительно высокая стоимость гастроэзофагеальной эндоскопии может компенсировать последующие медицинские расходы из-за ее повышенной точности в диагностике причины дисфагии (Winters C. et al., 1987).

При подозрении на механический источник нарушений глотания в пищеводе диагностическими процедурами выбора являются исследование с барием и эзофагогастроскопия с биопсией слизистой или без нее. В некоторых случаях могут быть полезными КТ и эндоскопические УЗ-методы обследования. Для диагностики моторной дисфагии пищевода методами выбора являются рентгеновское обследование с барием, манометрия органа, рН-тестирование и импеданс-рН-метрия. У лиц с функциональными нарушениями также часто проводится ЭГДС для исключения структурных изменений.

Наложение трахеостомы

Трахеостомия — это хирургическое формирование временного или постоянного наружного отверстия в трахее, позволяющего дыхание в обход естественных путей — не через рот, а через «трубочку в горле». Трахеостомия всегда обусловлена жизненными показаниями, отказ от неё приводит к смерти от удушья.

Показания к наложению трахеостомы

Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:

блокировка дыхательного пути инородным телом, раковой опухолью трахеи или щитовидной железы, рубцовым сужением дыхательного горла, что обобщается термином «стеноз»;
нарушение анатомии дыхательных путей при травме, местной инфекции с выраженным отёком гортани — «крупе» или ларингите, аллергическом отёке или ожоге, после хирургического удаления гортани по поводу карциномы;
невозможность дыхания вследствие нарушения иннервации гортани при кровоизлиянии в головной мозг, нейроинфекциях, опухоли головного мозга, опухоли или травме спинного на уровне шеи, коме, отравлениях нейротоксичными лекарствами;
необходимость отключения самостоятельного дыхания для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) при операциях, тяжёлых заболеваниях.

Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.

С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.

При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.

Виды трахеостомии

Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.

При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.

по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, ;
по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.

В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.

Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов международной клиники Медика24 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.

Наши врачи вам помогут

Как проходит операция

В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.

При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.

При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.

Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя. Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.

Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.

После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли. Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже. При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.

Завершающий этап вмешательства — очистка бронхиального дерева от патологических выделений, крови и орошение антибиотиками. Накладывается повязка на шею по типу «штанишек», закрывающая края операционной раны и впитывающая вырабатываемый трахеальной слизистой оболочкой секрет.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Послеоперационный период

Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.

Читайте также:  Чем опасен обструктивный бронхит у взрослых

При манипуляции с трахеостомической трубкой в первые дни после операции пациента беспокоят приступы кашля, обусловленные отсутствием «привычки» слизистой оболочки к раздражению. В стационаре кашель будут подавлять таблетками, но уже к выписке ткани уплотнятся, кашлевой рефлекс существенно уменьшится и приступы сойдут на нет.

Отделение слизи контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.

Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.

На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.

Мы вам перезвоним

Удаление трахеостомы

Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.

При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.

Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.

Деканюлизация проводится поэтапно, сначала изменяется диаметр трубки до самого маленького в 6 миллиметров. Далее трубка временами перекрывается пробкой, чтобы больной «учился» дышать самостоятельно. В конечном итоге трубка перекрывается на трое суток, если пациент благополучно перенёс этот контрольные период, то трахеостомическая канюля вынимается насовсем. На рану накладываются мази и со временем она покрывается грануляционной тканью и рубцуется. Во время полного закрытия неоднократно проводится контрольное эндоскопическое обследование нижних дыхательных путей.

Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения. При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в международной клинике Медика24 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.

Рак пищевода

Раком пищевода называют злокачественные опухоли, которые развиваются из клеток слизистой оболочки пищевода. В настоящее время он занимает шестое место в мире среди причин смертности от онкологических заболеваний. В России распространенность патологии наиболее высока в южных регионах. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще, чем женщины. Средний возраст пациентов – 67 лет.

Гистологические типы рака пищевода

Гистологический тип рака определяют в зависимости от того, из каких клеток развилась злокачественная опухоль, как она выглядит под микроскопом. Выделяют два гистологических типа рака пищевода:

Плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего такие опухоли встречаются в верхних отделах пищевода.
Аденокарцинома – злокачественная опухоль из железистых клеток, продуцирующих слизь. Обычно она находится в нижней трети органа или на границе с желудком. Развитию аденокарциномы предшествует замещение плоскоклеточного эпителия железистым – это состояние называется пищеводом Барретта.

В редких случаях в пищеводе встречаются другие типы злокачественных опухолей: лимфомы, саркомы, меланомы.

Причины и факторы риска

Непосредственные причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, неизвестны. Опухоль возникает из-за того, что в клетках происходят некоторые мутации, из-за которых они начинают бесконтрольно размножаться.

Изучены некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития рака пищевода. В большинстве своем они заключаются в воздействии на слизистую оболочку агрессивных, повреждающих, канцерогенных веществ:

Курение. У человека, который выкуривает по пачке сигарет ежедневно, вдвое повышается риск развития аденокарциномы пищевода. Причем, если бросить курить, он не снизится. Связь между курением и плоскоклеточным раком еще сильнее, но после отказа от вредной привычки риск снижается.
Употребление алкоголя. Здесь тоже прослеживается прямая зависимость: чем больше алкоголя потребляет человек, тем выше вероятность того, что у него разовьется рак пищевода. Сильнее всего повышен риск в отношении плоскоклеточного рака.
Одновременное употребление и курение алкоголя еще сильнее повышает риски.
Привычки питания. Развитию рака пищевода способствует рацион, основу которого составляет красное мясо, продукты с высоким содержанием нитрозаминов (мясо, рыба, пиво, молочные продукты), пища, приготовленная методом жарки, копчения. Овощи и фрукты, напротив, снижают риски.
Дефицит в рационе некоторых микроэлементов: селена, цинка, фолиевой кислоты.
Горячие напитки. При регулярном воздействии на слизистую оболочку пищевода высокими температурами повышается риск плоскоклеточного рака. Например, во время одного исследования китайские ученые обнаружили, что люди, которые каждый день пьют горячий чай и употребляют более 15 г алкоголя, болеют раком пищевода в пять раз чаще.
Химические ожоги пищевода. Чаще всего возникают у детей и у людей, злоупотребляющих спиртным. Бывают случаи, когда человек по ошибке выпивает что-то из бытовой химии.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод. Эта патология распространена среди тучных людей. ГЭРБ – важный фактор риска аденокарциномы пищевода.
Пищевод Барретта – прямое следствие гастроэзофагеального рефлюкса. Из-за постоянного раздражения соляной кислотой слизистая оболочка в нижней части пищевода претерпевает изменения: многослойный плоский эпителий замещается железистым. Это предраковое состояние.
Ахалазия кардии – состояние, при котором сфинктер – мышечный жом на границе между пищеводом и желудком – недостаточно расслабляется. В итоге пища скапливается в нижнем отделе пищевода, растягивает его. Со временем это может привести к раку.
Тилоз – редкое генетическое заболевание, при котором происходит избыточный рост верхнего слоя кожи на ладонях и подошвах, а также нарушается развитие клеток плоскоклеточного эпителия, и на слизистой оболочке пищевода возникают разрастания. Из-за этого риск рака повышается в 5–10 раз.
Синдром Пламмера-Винсона – редкое заболевание, при котором возникают сужения в пищеводе, развивается анемия, ногти становятся ломкими, иногда увеличивается щитовидная железа или селезенка. Пища постоянно задерживается в пищеводе и раздражает слизистую оболочку. У каждого десятого больного развивается плоскоклеточный рак пищевода.

Получите консультацию онколога по лечению рака пищевода

Классификация по стадиям

Стадию злокачественных опухолей пищевода определяют, основываясь на общепринятой международной классификации TNM.

Буквой T обозначают размеры и распространение первичной опухоли:

Tis – «рак на месте», новообразование, которое находится в самом верхнем слое слизистой оболочки.
T1 – опухоль, которая прорастает глубже, но не достигает мышечного слоя стенки пищевода.
T2 – опухоль, которая прорастает в мышечный слой.
T3 – опухоль прорастает во внешнюю оболочку органа (адвентицию).
T4 – опухоль, которая прорастает в соседние органы: в брюшину, плевру, околосердечную сумку (перикард), диафрагму (T4a) или в трахею, позвонки, аорту (T4b).

Буквой N обозначают очаги в регионарных лимфоузлах: N0 – очагов в лимфоузлах нет, N1 – поражены 1–2 лимфоузла, N2 – 3–6 лимфоузлов, N3 – 7 лимфоузлов и более.

M – наличие отдаленных метастазов. M0 – вторичных очагов нет. M1 – обнаружены отдаленные метастазы.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять стадий рака пищевода, с 0 по IV (некоторые из них делятся на подстадии). В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом:

Стадия 0: «рак на месте» (Tis).
Стадия I: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, нет очагов в регионарных лимфоузлах и отдаленных метастазов.
Стадия II: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, могут быть поражены 1–2 регионарных лимфоузла.
Стадия III: опухоль прорастает в соседние органы и/или распространяется в большее число лимфатических узлов.
Стадия IV: имеются отдаленные метастазы, вне зависимости от значений T и N.

На практике для врача в первую очередь важно понимать, можно ли удалить злокачественную опухоль хирургически. В зависимости от этого рак пищевода делят на резектабельный и неоперабельный. Рак 0, I и II стадии обычно является резектабельным. Опухоли III стадии резектабельны в случае, если они не прорастают в трахею, позвоночник, аорту и другие важные органы. Рак IV стадии неоперабельный.

Симптомы рака пищевода

Самый распространенный симптом рака пищевода – расстройство глотания (дисфагия). Больной чувствует, как еда «застревает», ему может казаться, что он из-за этого задыхается. Постепенно симптомы нарастают. Человек неосознанно начинает менять свой рацион, отказывается от мяса, хлеба, потому что их сложно глотать, со временем может совсем перейти на жидкую пищу. По мере того как опухоль растет, становится сложно глотать даже воду.

Некоторые больные испытывают боль, чувство жжения, давления в груди. Эти симптомы возникают через несколько секунд после проглатывания пищи. Иногда становится болезненным глотание. Возможны такие симптомы, как тошнота и рвота, охриплость голоса, хронический упорный кашель, икота.

При развитии кровотечения в рвотных массах появляются примеси крови. Кровь проходит по пищеварительному тракту, подвергается действию соляной кислоты в желудке, из-за этого стул приобретает черный цвет, становится похожим на деготь (мелена).

По мере того как опухоль растет и распространяется в организме, пациент начинает постоянно испытывать слабость, усталость, теряет вес без видимой причины. Метастазы в костях проявляются в виде мучительных болей.

Методы диагностики

При подозрении на рак пищевода проводят эндоскопическое исследование – эзофагогастроскопию. Во время этой процедуры врач осматривает слизистую оболочку пищевода, обнаруживает злокачественную опухоль и может провести некоторые дополнительные манипуляции:

Биопсия: с помощью специального инструмента получают фрагмент опухолевой ткани и отправляют ее в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.
ЭндоУЗИ: миниатюрный ультразвуковой датчик может быть расположен прямо на конце эндоскопа. Это помогает оценить, насколько сильно опухоль распространилась в окружающие структуры.
Через эндоскоп под контролем УЗИ можно провести с помощью специальной иглы биопсию лимфатических узлов.

Если опухоль находится в верхней части пищевода, целесообразно провести бронхоскопию. Это исследование помогает оценить, вовлечена ли в процесс трахея.

Применяют различные методы визуализации:

Рентгенография пищевода с барием. Перед исследованием пациенту дают выпить раствор рентгеноконтрастного вещества. Нередко именно с этого метода начинают обследование, если пациент обращается с жалобой на затруднение глотания. Рентгенография с барием помогает выявить участки стеноза, серьезное осложнение рака пищевода – трахеопищеводные свищи.
Компьютерную томографию также чаще всего выполняют с контрастированием. Данный метод диагностики помогает оценить распространение рака в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы.
МРТ часто применяют при подозрении на метастазы в головном и спинном мозге. Исследование проводят с внутривенным контрастированием гадолинием.
Позитронно-эмиссионная томография в современной онкологии является золотым стандартом в диагностике отдаленных метастазов.

Скрининг: можно ли выявить рак пищевода на ранних стадиях?

Скрининг в настоящее время рекомендован только при высоком риске развития злокачественной опухоли пищевода, например, пациентам с пищеводом Барретта. Проводят периодические эндоскопические исследования, по показаниям может быть проведена биопсия.

При пищеводе Барретта в ряде случаев рекомендовано профилактическое лечение, когда имеется очень высокий риск озлокачествления. Проводят резекцию пищевода, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, радиочастотную аблацию, фотодинамическую терапию.

Лечение рака пищевода

Основной фактор, который определяет лечебную тактику при раке пищевода – стадия. Кроме того, врач учитывает общее состояние здоровья пациента и некоторые другие условия.

Хирургическое лечение

Радикальное (направленное на полное удаление злокачественной опухоли) хирургическое лечение возможно при резектабельном раке пищевода – на I, II и в ряде случаев на III стадии. Проводят эзофагэктомию – удаление части пищевода.

Если опухоль локализуется в нижней части органа, то удаляют пораженный участок, отступая вверх на 7–10 см, а также часть желудка. Оставшиеся части пищевода и желудка сшивают. При локализации новообразования в верхней или средней трети удаляют большую часть пищевода с захватом вышележащего участка, и соединяют оставшуюся часть с желудком. При этом желудок подтягивают вверх, так, чтобы он частично располагался над диафрагмой и замещал недостающий отрезок пищевода.

Если пищевод приходится удалять на большом протяжении, на его место может быть перемещена часть кишки.

Операцию можно провести разными способами:

Трансторакально: через разрезы на животе и грудной клетке.
Трансхиатально: через разрезы на животе и шее.
Иногда хирургическое вмешательство выполняют через разрезы на грудной клетке, шее и животе.
При небольших опухолях возможна миниинвазивная эзофагэктомия.

Во всех случаях показано удаление близлежащих лимфатических узлов. Проводят их биопсию. Если в лимфоузлах обнаружены опухолевые клетки, это говорит о том, что опухолевая ткань могла еще остаться в организме. Операцию дополняют лучевой терапией, химиотерапией.

Эзофагэктомия – серьезное и сложное хирургическое вмешательство. К сожалению, не все пациенты с резектабельным раком пищевода могут его перенести по состоянию здоровья.

Химиотерапия

Химиопрепараты при злокачественных опухолях пищевода могут быть назначены до хирургического лечения (неоадъювантная химиотерапия), после него (адъювантная химиотерапия) или в качестве самостоятельного метода лечения при распространенном неоперабельном раке. Зачастую химиотерапию сочетают с лучевой терапией. Такую терапию называют химиолучевой.

Отзывы наших пациентов

Отзыв о лечении механической желтухи

Пациент поступил с выраженными признаками желтухи. За время госпитализации его состояние стабилизировано. Для этого проведено дренирование желчных протоков, а также воздействие медикаментозными средствами. После получения результатов гистохимического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

«У них золотые руки»…

Пациентки проходят лечение в международной клинике Медика24. За время лечения они успели подружиться и на этот раз решили записать совместный отзыв. Они благодарят весь персонал клиники за высокую организованность всех процессов и результативность проводящихся процедур.

Химиотерапия — отзыв Ольга Степановна

Пациентка госпитализируется в третий раз. В ходе комплексного обследования выполнена пункция новообразования. Его гистологический анализ позволил верифицировать диагноз и определить тактику лечения. На первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Опухоль удалена радикально. Сейчас проводится лекарственное лечение, призванное предотвратить возможность появления рецидивов. На сегодняшний день проведён первый курс химиотерапии. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

«Вы – единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Пациент поступил для лечения онкологического заболевания. Госпитализация длилась неделю. Пациент отмечает, что здесь моментально реагировали на все его проблемы и своевременно оказывали помощь. Международную клинику Медика24 он сравнивает с другими медицинскими учреждениями. Пациент отмечает: «Вы — единственная клиническая организация, которая даёт пользу людям»…

Отзыв о лечащем враче М.Х. Мустафаевой

Пациент госпитализирован в тяжёлом состоянии. Проведено комплексное лечение. Достигнут положительный эффект. Жена пациента благодарит лечащего врача своего мужа Милану Ханларовну Мустафаеву. Она говорит: «С первого дня, с первой минуты, как только мы к Вам пришли, мы сразу друг друга почувствовали и поняли. Вы поняли пациента, поняли меня. Вы до глубины определили того объёма, который нам необходим. Хотя я не смогла объяснить, как.

Отзыв о лечении заболевания молочной железы

Пациентка госпитализирована с заболеванием молочной железы. По решению консилиума на первом этапе лечения выполнена хирургическая операция. Она прошла успешно. На третьи сутки пациентка выписана домой. После гистологического исследования будет определена дальнейшая тактика лечения.

Отзыв о лечении асцита

Пациентка обратилась в международную клинику Медика24 для лечения асцита и плеврита. Для данных состояний характерно аномальное скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях соответственно. Происходит это при онкологических заболеваниях. Проведена процедура лапароцентеза, в ходе которой жидкость эвакуирована. Состояние пациентки заметно улучшилось.

Лучевая терапия

Лучевую терапию зачастую сочетают с химиотерапией и хирургическим лечением. Она также может быть назначена до, после операции или на поздних стадиях в качестве основного метода лечения.

Помимо облучения из внешних источников, может быть проведена брахитерапия – процедура, во время которой миниатюрный источник излучения на некоторое время помещают непосредственно рядом с опухолью. Обычно этот метод применяют на поздних стадиях для того, чтобы облегчить глотание.

Таргетная терапия

Таргетные препараты – современный класс лекарственных средств, направленных против определенных молекул-мишеней в опухолевых клетках. При неоперабельном раке пищевода применяются два таргетных препарата:

Трастузумаб (Герцептин) блокирует HER2 – белок-рецептор, который находится на поверхности раковых клеток и способствует их быстрому размножению. Препарат вводят внутривенно один раз в 3 недели, обычно в сочетании с химиопрепаратами.
Рамуцирумаб (Цирамза) блокирует VEGF – молекулу, с помощью которой раковые клетки стимулируют рост новых кровеносных сосудов. Вводится внутривенно раз в две недели.

Для того чтобы таргетные препараты могли оказать свое действие, в раковых клетках должны присутствовать соответствующие молекулы-мишени. Для того чтобы это проверить, проводят биопсию и направляют материал на молекулярно-генетический анализ.

Иммунотерапия

Иммунопрепараты помогают иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. При раке пищевода в ряде случаев применяют иммунопрепарат пембролизумаб (Кейтруда) из группы ингибиторов контрольных точек. Он блокирует белок PD-1, который подавляет иммунный ответ. Таким образом, иммунная система активируется и начинает атаковать опухолевую ткань.

Пембролизумаб назначают после того, как было испробовано, как минимум, две схемы лечения другими противоопухолевыми препаратами. Кейтруду вводят внутривенно раз в три недели. Это помогает замедлить рост опухоли или уменьшить ее размеры.