Я уже писал статью о том, что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжа пищевода, желудочная грыжа), ее причины и методы лечения. Прочитать ее можно здесь. В данной статье пойдет речь о хирургическом лечении ГПОД.

Показание к хирургическому лечению ГПОД

Насчет показаний к операции до сих пор ведутся жаркие споры. Дело в том, что сама по себе грыжа не является показанием к операции, показанием являются симптомы и заболевания вызванные ею. Грыжа пищевода встречается, по разным данным, от 40 до 70% населения земли, но подавляющие большинство людей ее никак не ощущают, и даже не знают о ее наличии. К врачу попадают 10 — 12% пациентов, которым она доставляет проблемы. Наиболее частым проявлением, сопровождающим это заболевание, является рефлюкс-эзофагит. В результате нарушения анатомии, сфинктер между пищеводом и желудком перестает закрываться, и желудочное содержимое попадает в пищевод, вызывая воспаление. Из жалоб наиболее часто бывает изжога и отрыжка. Второй частой проблемой грыжи пищевода является проблемы с легкими. Дело в том, что желудок, а часто и пряди большого сальника проникают в грудную клетку (заднее средостение) и сдавливают легкие. У пациентов появляется одышка, после еды, кашель, частые пневмонии и бронхиты. Кроме того на фоне этого заболевания нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, и желудочное содержимое беспрепятственно попадает в пищевод, а оттуда в трахею, что также приводит к развитию легочных заболеваний.

Следующей частой проблемой, является железодефицитная анемия, из-за, во-первых эрозий в желудке и пищеводе, и за нарушения пищеварения в грудном желудке (желудке находящемся в грудной клетке), а во вторых из-за нарушения всасывания железа. Таким образом показанием к оперативному лечению грыжи пищевода являются заболевания и симптомы сопровождающее это заболевания, бессимптомные течение не подлежит хирургическому лечению. Подытоживая перечислим показания к операции по поводу грыжи пищевода:

Тяжелое течение рефлюкс-эзофагита, не поддающиеся консервативному лечению
Грыжи большого размера, из-за частых осложнений
Вне пищеводные проявления ГПОД, кашель, одышка, боли в груди и эпигастрии
Железодефицитная анемия
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе
Параэзофагеальная грыжа (из-за опасности ущемления)

И еще одно не стандартное показание к операции, хоть и не приносит вред здоровью, но значительно снижает качество жизни, это неконтролируемая отрыжка.

Подготовка к оперативному лечению ГПОД

Перед оперативным вмешательством проводят обследование, с целью определить объем и вид операции. С этой целью выполняют гастроскопию и рентгенографию пищевода, желудка и ДПК с барием. Иногда при необходимости выполняют КТ. Так же пациентов консультируют смежные специалисты, кардиолог, терапевт, при необходимости пульмонолог.

Обычно за две недели до операции назначают препараты, блокаторы протонной помпы (омез, нексиум и др.). Это делается для снятия воспаления в пищеводе, и облегчения оперативного вмешательства.

Перед операцией нельзя ничего пить и есть. В современных клиниках подготовку кишечника перед операцией не проводят. Мужчинам необходимо сбрить волосяной покров на животе, от мечевидного отростка до паха, желательно это сделать за два, три дня до операции. В некоторых клиниках, пациент поступает вообще в день операции

Виды операций в лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

По методу доступа бывают открытые, большим разрезом, и лапароскопическим, через проколы. Кроме того операция может выполняться через брюшную полость или через грудную клетку (торакотомия или торакоскопия). Нужно сказать, что в настоящее время в специализированных клиниках, практически не выполняют операций открытым способом (лапаротомия или торакотомия, то есть операция с большим разрезом), так же в прошлое уходит и операция через грудную клетку. Несмотря на то, что доступ через грудную клетку предоставляет хирургу отличный обзор, такая операция сопровождается большим количеством осложнений. Лапароскопический доступ обеспечивает малую травматичность, отличный обзор операционного поля, и лучший косметический эффект.

Основные задачи и методы хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основная задача стоящая перед хирургом, это восстановить, насколько это возможно, нормальную анатомию. То есть низвести кардиальный отдел желудка, абдоминальный (брюшной) отдел пищевода в брюшную полость и выполнить ушивание расширенного отверстия диафрагмы. Эти задачи не всегда просто выполнить, так как грыжа может быть больших размеров, пищевод укорочен и фиксирован в грудной клетке. Хирургу приходится работать в двух анатомических областях: грудной клетке и брюшной полости. С целью низведения желудка и пищевода, при помощи ультразвукового скальпеля производится пересечение сосудов и тканей окружающих пищевод и начальный отдел желудка. Обязательным условием является иссечение грыжевого мешка. После того, как желудок и часть пищевода опущены в брюшную полость, выполняют пластику пищеводного отверстия. (крурорафию)

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия)

Если по поводу типа фундопликации, хирурги занимающиеся лечением ГПОД ведут споры, то насчет необходимости ушивания ножек диафрагмы, таких споров нет. Все считают что это делать обязательно. Другое дело, что часто это бывает нетривиальной задачей, диастаз (расстояние между) ножек может достигать до 10 см, и при недостаточном выделении, или слабости тканей, швы прорезываются, и происходит рецидив грыжи пищевода. Поэтому иногда для пластики диафрагмы используют сетки, различный форм и производителей. Использование таких сеток незначительно снизило риск рецидивов, но как оказалось вшивание сетки, может повлечь за собой очень тяжелое осложнение, прорезывание сетчатого импланта в просвет пищевода. Это серьезное осложнение в результате которого, иногда приходится удалять полностью пищевод, и замещать его желудком. Кроме того сетчатый имплант часто фиксируется степлером, при этом может произойти повреждение сердца. Поэтому использование сетки до сих пор не получило широкого распространения. И даже те хирурги, кто используют ее, говорят, о необходимости соблюдать крайне осторожный подход в выборе варианта пластики ГПОД, сеткой. После завершения крурорафии, приступают к формированию рефлюксной манжеты. Мы в случаях, когда дефект между ножками диафрагмы большой, и просто ушить его невозможно, используем способ пластики стенкой желудка. Этот метод защищен патентом на изобретение и хорошо себя зарекомендовал.

Фундопликация во время операции по поводу ГПОД

Несмотря, на то что есть работы показывающие, что при отсутствии рефлюкса-эзофагита, достаточно низведение (опущение) желудка и брюшного отдела пищевода в брюшную полость, для купирования симптомов, подавляющее число хирургов выполняют фундопликацию (формирование манжеты из желудка, вокруг пищевода, с целью предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод). Проблема в том, что при отсутствии такой манжеты в 80% случаев развивается рефлюкс эзофагит.

Какая операция лучше по Тупе или Ниссену

По объему фундопликации различают частичную, 270 градусов, по Тупе и Дору, и полную фундопликация, 360 градусов с охватом всего пищевода, по Ниссену. Какую манжету формировать, один из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии грыжи пищевода, и на съездах такие дискуссии получаются наиболее жарким. Приверженцы фундопликации по Тупе, пластика по Дору практически не выполняется, так как признана не эффективной, так вот приверженцы фундопликации по Тупе считают, что возникает меньше нарушений моторики и реже встречается нарушение прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), их оппоненты утверждают. что правильно выполненная полная фундопликация ничуть не чаще приводит к проблемам, но в случае такой фундопликации реже бывают рецидивы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. И большинство хирургов все же предпочитают выполнять полную, 360 градусную фундопликацию в различных модификациях Ниссена. Такая методика при правильном выполнении имеет сопоставимое с методикой Тупе осложнения, но при этом реже наступает рецидив ГПОД.

Фиксирование фундопликационной манжеты

Еще одним дискутабельным вопросом в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является фиксация фундопликационной манжеты к ножкам диафрагмы. До сих пор консенсуса в этом вопросе достигнуть не удалось, но проведенные исследования показывают меньшее количество рецидивов у пациентов, которым была выполнена фиксация манжеты. Поэтому все больше хирургов выполняют такую фиксацию.

Осложнения и неблагоприятные явления хирургического лечения ГПОД

Операция устранения грыжи пищевода, достаточно сложное хирургическое вмешательство, имеющее множество нюансов, но в руках опытного хирурга, достаточно безопасная.

Во время операции может развиться кровотечение, что может потребовать переход из лапароскопической операции в открытую.

Возможно повреждение желудка или пищевода, что более опасно. Дело в том, что грыжа, может значительно изменить нормальную анатомию, а из-за сопутствующего воспаления, бывает трудно определить где начинается стенка желудка или пищевода.

Также не редко описано такое осложнение, как пневмоторакс. При работе в грудной клетке, хирург может повредить плевру и воздух начинает скапливаться в плевральной полости. Это состояние не угрожает жизни, если оно вовремя распознано и в плевральную полость на сутки устанавливается дренаж.

Во время операции могут быть повреждены передний и задний блуждающие нервы или они включаются в состав фундопликационной манжеты, что приводит к нарушениям моторики желудочно кишечного тракта, диареям, вздутиям живота, нарушениям пищеварения. В случае повреждения одного переднего вагуса, функции ЖКТ чаще всего восстанавливаются самостоятельно.

перечисленные осложнения встречаются не часто, и в специализированных клиниках составляют 2 — 8%.

Наиболее частым осложнением, или даже негативным последствием операции, является развитие дисфагии, нарушения прохождения пищи по пищеводу. Такое осложнение встречается до 30% всех операций по поводу грыжи пищевода. В подавляющем числе случаев дисфагия проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения, но в некоторых случаях требуется эндоскопическое бужирование.

В целом хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в специализированных клиниках, считается безопасным.

Как хирургическое лечение ГПОД выполняю я

Я больше 15 лет выполняю хирургическое лечение по методу профессора Оноприева В.И., и Дурлештер В.М. Мои учителя разработали метод для открытой операции, который я адаптировал для лапароскопического доступа. Данная методика защищена двумя патентами на изобретение, а Владимир Иванович получил государственную премию, в том числе и за внедрение это операции.

Мы выполняем полную фундопликацию на 360 градусов, методика предполагает более тщательную мобилизацию желудочно пищеводного перехода, что почти всегда позволяет низвести желудок, без какого либо натяжения в брюшную полость, сформировать свободную, мягкую фундопликационную манжету, что предотвращает развитие дисфагии (нарушения глотания). Тщательная мобилизация позволяет избежать повреждения блуждающих нервов, и предотвращает их включение в манжету, что значительно улучшает функциональный результат. После того, как нижняя треть пищевода и желудок возвращены в брюшную полость, выполняется ушивание ножек диафрагмы, после чего дно желудка фиксируется к ее ножкам в 4 местах, что позволяет сформировать манжету без натяжения, и одновременно усиливает ножки пищеводного отверстия, тем самым снижая количество рецидивов. В среднем операция длится час, час двадцать

Грыжа пищевода

Грыжа пищевода относится к хроническим заболеваниям. Патологические изменения в узкой мышечной трубке и связочном аппарате диафрагмы приводят к серьёзным нарушениям в работе всех органов желудочно-кишечного тракта. Любые отклонения негативно влияют на качество жизни человека и могут вызывать массу неприятных симптомов и осложнений. От ненужных проблем спасет своевременно поставленный диагноз. Запускать заболевание нельзя, оно поддаётся лечению и увеличивает шансы на выздоровление тех пациентов, которые обращаются за медицинской помощью при первых признаках болезни.

Грыжа пищевода чаще диагностируется у тех, кому за 60. Кроме возрастного критерия, отмечена и связь с половой принадлежностью. Женщин это заболевание беспокоит чаще чем мужчин. Всему есть объяснение, как у любого заболевания, у грыжи пищевода есть причины и характерные симптомы. Зная о них, определить наличие патологии несложно. Самолечение в данном случае бесполезно и недопустимо, слишком высок риск осложнений.

Как лечится заболевание, насколько эффективны современные терапевтические подходы и что делать, если возникли подозрения на развитие болезни? Ответим на актуальные вопросы и обозначим основные моменты, которые позволят распознать болезнь и обезопасить себя от последствий.

Что означает грыжа пищевода?

В здоровом организме каждый орган занимает своё место, предназначенное ему анатомически. Между брюшной и грудной полостью проходит мышечная пластина. Этот орган называют диафрагмой. Мышца играет очень важную роль в организме человека, она является основной и отвечает за дыхание. В диафрагме имеется небольшое отверстие, через него проходит пищевод. Всё, что располагается под диафрагмой, в норме не должно попадать в грудной отдел. Этому препятствуют соединительные ткани и связочные структуры. Любые перемещения в грудную клетку пищевода или отдельной части желудка считаются аномальным. При выявлении такой патологии больному ставят диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы».

При прогрессировании заболевания и отсутствии лечения, желудочная желчь без проблем попадает в пищевод. Продолжительный заброс содержимого вызывает воспаление слизистой оболочки. Этот орган не имеет защиты от содержимого желудочной кислоты. Воспаляясь, слизистая легко повреждается, что становится причиной болезненных ощущений. Это один из главных симптомов грыжи пищевода, есть и другие неприятности, сопровождающие болезнь.

Симптомы грыжи пищевода

Небольшая грыжа пищевода проблем больному не доставляет. Довольно часто встречается бессимптомный вид грыжевых образований. Заболевание никак не проявляет себя и не вызывает дискомфорта. Больной даже не подозревает о проблемах и продолжает жить привычной жизнью. Иногда серьёзная патология обнаруживается случайно при проведении рентгена или УЗИ.

Заявить о себе болезнь может в любой момент. Как правило, активность клинических проявлений отмечается при прогрессировании заболевания и росте грыжи. Частота и выраженность симптомов зависят от размера патологического образования и его типа, наличия сопутствующих заболеваний и выявленных осложнений.

Обозначим общие симптомы грыжи пищевода:

Самым частым признаком, сопровождающем почти все известные виды заболевания, является изжога . Она может беспокоить больного при наклонах, после еды, часто усиливается в ночное время. Приступы изжоги могут вызвать сильные физические нагрузки, переедание или чрезмерное употребление алкоголя. Иногда симптом проявляется в лёгкой форме и не влияет на самочувствие больного. Наблюдается и тяжёлая степень изжоги, когда больному трудно терпеть жжение в груди. Это состояние может дополняться метеоризмом, тошнотой и неприятным привкусом во рту. Когда содержимое желудка оказывается в пищеводе, изжога становится кислой либо горькой. Все эти проявления отражаются на психологическом и физическом здоровье человека. Нарушается сон, больной теряет работоспособность и аппетит.(Читайте также: Причины и симптомы изжоги, как избавиться от изжоги?)

Боль — ещё один яркий симптом грыжи пищевода. Большая часть пациентов знакомы с болевым синдромом, который чаще всего проявляет себя при наклонах и горизонтальном положении тела. Боль может локализовываться за грудиной, в подреберьях, животе, в области сердца. Болезненные ощущения обычно носят ноющий характер. После еды они усиливаются, ослабевают после отрыжки или глубокого вдоха.

Отрыжка . Этот симптом может быть вызван спазмами пищевого канала, активной работой желудка и повышенным внутрибрюшным давлением. Непроизвольный выброс воздуха может появляться во время разговоров и приёма пищи. Часто приступ сопровождают характерный звук и запах. При отрыжке может выделяться не только воздух, но и содержимое желудка. Приём спазмальгетиков, которыми пользуются некоторые больные для снятия симптома, редко приносит облечение, поэтому пациенты часто самостоятельно вызывают отрыжку, тем самым освобождают себя от дискомфорта. (Читайте также: Причины и виды отрыжки после еды)

У 35% пациентов с диагнозом « грыжа пищевода » наблюдается срыгивание . Причины те же: приём пищи, наклоны, горизонтальное положение. Этот симптом характерен для образований средних размеров и доставляет массу неудобств. Ингода объёмы рвотных масс бывают достаточно большими, поэтому больному приходится запасаться и носить с собой специальные ёмкости для рвотных масс.

К распространённым симптомам, сопровождающим грыжи пищевода, относят дисфагию или расстройство глотания . Спровоцировать это явление может поспешность в поглощении пищи, слишком горячие (холодные) напитки, неврогенные факторы. Дисфагия может проявляться редко, а может стать постоянной. Обычно это связано с присоединением осложнений. При обострении болезни возможна полная либо частичная непроходимость употреблённой пищи. Этот симптом обычно сопровождает изжогу. При наполнении пищевода больной просто не может проглотить пищу. Это неприятные трудности вызывают беспокойство и нервозность. Со временем дискомфорт усиливается, что может привести к отказу от потребления пищи и тяжёлым последствиям.

В зависимости от разновидности грыжи клинические проявления могут отличаться. При скользящем грыжевом образовании пищевода выпячивание выходит в грыжевой мешок. Признаки болезни проявляются только тогда, когда содержимое желудка проникает в пищевод. В медицине это явление определяют понятием «гастроэзофагеальный рефлюкс». Больного может беспокоить изжога и боли между рёбер, наблюдаются частая отрыжка и срыгивания.

Другой, менее распространённый тип грыжи, называют околопищеводной. При её наличии еда застаивается в желудке. При этом регулярно ощущаются боли и дискомфорт в грудной области. Если заболевание прогрессирует, симптомы усиливаются, обычно они активно проявляются после приёма. В некоторых случаях больные намеренно уменьшают её объёмы, а иногда отказываются от еды.

Причины грыжи пищевода

Причины появления грыж пищевода делятся на приобретённые и врожденные. К последним относится так называемый короткий пищевод. Патология редкая, но известная, человек уже рождается с пороком. Часть желудка расположена в грудной полости изначально. Все остальные причины относятся к приобретённым. Обычно они возникают у людей в возрасте старше 55 лет, но это не означает, что такое заболевание как грыжа пищевода, не характерно для молодых людей. Такие случаи известны и хоть заболевание считается возрастным, никто не застрахован.

Выделим основные причины, способствующие формированию грыжи:

Повышенная эластичность тканей и мышечная слабость диафрагмы и пищевода. С возрастом ткани и мышцы человека теряют упругость, они слабеют, теряют былую активность, что неблагоприятно сказывается на их работе. Любые сбои приводят к нарушению функций пищеводного клапана. Мышечная слабость, вызванная возрастами изменениями, способствует расширению отверстия диафрагмы, что является самым серьёзным фактором, провоцирующем появление грыжевого образования. Нередки случаи, когда причиной появление патологии становится резорбция (рассасывание) жировой ткани в области диафрагмы. Это нарушение также связано с возрастными изменениями и объясняет частое появление грыж пищевода именно у пожилых людей. В группе риска и молодые, так как мышечную слабость может вызвать низкая физическая активность и малоподвижный образ жизни.

Читайте также:  Фораминальная протрузия и грыжа в чем особенность симптомы и лечение

Наследственная предрасположенность. Слабость мышечных тканей бывает врождённой. Эта патология может передаваться детям от родителей. Наследуется также недоразвитость мускулатуры, длинные конечности, плоскостопие, тонкая кость. Все эти физиологические отклонения входят в список причин появления грыжи пищевода.

Повышенное давление в брюшной полости . Это явление бывает внезапным и регулярным. В любом случае оно провоцирует расширение отверстия диафрагмы и выход в грудную клетку внутренних органов либо отдельных их частей. Внутрибрюшное давление может повыситься при беременности и тяжёлых родах, метеоризме, асците (скоплении жидкости в брюшной полости), сильном, продолжительном кашле, чрезмерных физических нагрузках. Среди причин повышения давления в брюшной полости всегда значатся переедание, ожирение и хронические запоры. Факторов риска много, каждый из них может спровоцировать появление грыжи.

Нарушение двигательной функции и укорочение пищевода. Эти физиологические отклонения приводят к подтягиванию пищевода кверху. Такие процессы могут быть вызваны рядом заболеваний: холецистит, язва желудка, панкреатит и т.д. Эти болезни обычно сопровождаются активностью желудка, что становится причиной повышения давления в органе. Укорочение пищевода провоцируют рубцовые изменения. Они могут появляться в результате термических (химических) воздействий, вызванных болезнями желудка и кишечника. Выявлена закономерность: чем дольше протекает заболевание, тем выше вероятность появления грыжи пищевода.

Закрытые или открытые повреждения диафрагмы . К закрытым относят травмы, вызванные ушибами стенок брюшной полости и резким скачком внутрибрюшного давления. Открытые повреждения чаще всего связаны с механическим воздействием ранящего снаряда. Это может быть пуля или нож. Проникая через брюшную или грудную полость, они повреждают диафрагму.

Кроме обозначенных причин, всегда учитывается влияние на тонус диафрагмы и пищевого канала никотина, некоторых медицинских препаратов, кофеина, гормональных средств.

Опасность и последствия грыжи пищевода

Бессимптомные грыжи небольших размеров обычно не лечат. Врач даёт нужные рекомендации и, если пациент ответственно относится к состоянию здоровья, осложнения ему не грозят. Другого подхода требуют ситуации, когда появление грыжи сопровождается изжогой и частыми болями. В таких случаях терапия назначается обязательно. Правильная тактика лечения позволяет избежать тяжёлых последствий. Наиболее распространёнными осложнениями являются: кровотечения и эрозии стенок пищевода, укорочение органа, воспаление слизистой желудка, ущемление грыжи, рак пищевода.

Любое из осложнений сопровождается ухудшением состояния пациента. Появляется одышка и учащение пульса, кожа становится бледной, часто повышается температура. Высока вероятность развития язвы желудка, поражённого грыжей, или хронического гастрита. (Читайте также: Причины, признаки и симптомы гастрита желудка)

Диагностика грыжи пищевода

Характерная для грыжи пищевода скрытность и неспицифичность некоторых симптомов, часто приводит к тому, что пациенты теряют время и безуспешно лечатся от других заболеваний. Это может быть опасным, всё, что связано с диагностированием внутренних органов требует не только участия профессионалов, но и специального медицинского оборудования. Диагностика грыжи пищевода достаточна проста. Врач назначает ряд исследований и на основе полученных результатов подтверждает либо исключает наличие патологии.

Из инструментальных исследований для точности диагноза могут понадобиться данные:

Фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). С помощью фиброгастроскопа врач исследует пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Диагностическая процедура назначается практически всем, кто страдает болезнями кишечника и желудка. Если при опросе пациент указал хотя бы один из характерных симптомов, прохождение ФГДС становится обязательным при диагностике.

Рентгенологического исследования. Без этой процедуры подтверждение диагноза почти невозможно. Обследование назначают всем больным с подозрениями на грыжу. Исследование позволяет оценить состояние внутренних органов. При проведении могут выявиться язвы, сужения и воспалительные процессы в пищеводе. Этот метод диагностики считается достаточно эффективным. Неинформативным он становится только в случаях фиксированных патологий, когда грыжа локализуется около пищевода. В таких случаях проводят РН–метрию.

РН–метрия пищевода и желудка. Исследование назначают с целью определения регулярности заброса в пищевод содержимого желудка. Для определения кислотообразующей желудочной функции исследуют желудочный сок. Процедуру проводят на специальном оборудовании. Через нос пациенту вводят зонд и устанавливают накожный электрод. Все изменения регистрируются на блоке, закреплённом на ремне. Данные обрабатываются с помощью компьютера и специальных программ.

Все диагностические исследования проводят натощак. Больному рекомендуют отказаться от курения и перестать принимать лекарственные препараты, которые могут отразиться на результатах.

Лечение грыжи пищевода

Начать обследование и приступить к лечению желательно как можно раньше. Не стоит доводить грыжевое образование до серьёзного состояния, когда в организме начнутся необратимые процессы и лечение затянется. Гарантированный позитивный исход и полное выздоровление возможно только при ответственном отношении к собственному здоровью. В лечении грыжевых образований пищевода используют консервативные и оперативные лечебные методы.

Традиционная терапия проводится с целью стабилизации состояния пациента и предотвращения осложнений. В случаях, когда выявлена грыжа небольшого размера и клинические проявления отсутствуют, врач консультирует пациента по поводу необходимости коррекции рациона питаний и образа жизни. Больной должен следить за массой тела и контролировать физические нагрузки.

Добиться ремиссии позволяют лекарственные препараты, действие которых направлено на снижение желудочной секреции и защиту слизистой пищевода от агрессивного воздействия желудочного сока. При грыже пищевода обязательна диета и лечение сопутствующих заболеваний. Если действие консервативных способов результатов не приносит и болезнь прогрессирует, назначается хирургическая операция.

Операция по удалению грыжи пищевода

Иногда операция является единственным способом предотвращения тяжёлых последствий. Показаниями к операции являются:

Безуспешное консервативное лечение;

Ухудшение состояния больного и наличие осложнений (кровотечения, эрозия, язва, воспаление пищевода);

Локализация патологии в грыжевых воротах;

Серьёзные нарушения слизистой пищевода.

Наличие околопищеводных грыж и возрастающие риски ущемления образований.

Операция не проводится при беременности, сахарном диабете, серьёзных заболеваниях сердца и сосудов, злокачественных новообразованиях.

Каждый из существующих видов операций обладает достоинствами и имеет недостатки. Выбор вида операции делает специалист, полагаясь на данные предварительных исследований. Рассмотрим самые распространённые способы хирургического вмешательства:

Фундопликация по Ниссену

Операцию проводят открытым и закрытым способом. В первом случае доступ обеспечивается через разрез брюшной стенки либо грудной клетки. Закрытый способ предполагает использование лапароскопической техники.

Цель операции — уменьшить диаметр отверстия диафрагмы. Это становится возможным, благодаря специально созданной манжеты.

Недостатки: Минус в том, что её фиксация не предусмотрена, это может привести к рецидиву заболевания.

Преимущества: При использовании лапароскопической техники риск травматизма минимальный. Пациент быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни. Уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Операция Белси

Выполняется открытым способом, допустим только торакальный доступ. В ходе операции нижний отдел пищевода и пищеводный клапан фиксируют к диафрагме. Дно желудка подшивают к передней стенке пищевода.

Недостатки: Это сложная и болезненная операция тяжелее переносится пациентами.

Преимущества: Её преимущество в возможности ликвидации сопутствующей патологии.

Гастрокардиопексия

Осуществляется через разрез, суть — в подшивании пищевода и части желудка к структурам, расположенным под диафрагмой.

Преимущества: Результаты и прогнозы всегда хорошие. Кроме возможности ликвидации других патологий в брюшной полости, гастрокардиопексия почти исключает развитие осложнений.

Методика Аллисона

Доступ обеспечивается разрезом в 7,8 межреберье. Во время операции врач ушивает грыжевые ворота.

Недостатки: в качестве самостоятельного метода этот вид оперативного вмешательства в настоящее время не применяется. Это объясняется высокой частотой рецидивов. Использование методики Аллисона обычно идёт в комплексе хирургических мероприятий.

Диета при грыже пищевода

Повышение внутрибрюшного давления могут спровоцировать механические повреждения пищевода. Всё это сопровождается непроходимостью кишечника и хроническими запорами. Корректировать эти состояния можно с помощью правильного питания. Диета при грыже пищевода — очень важная составляющая консервативного лечения. Её назначают и в тех в случаях, когда пациента готовят к операции. Цель диеты — снизить кислотность желудочного сока и защитить слизистые желудка и пищевода.

Питание должно быть дробным. Лучше всего принимать пищу маленькими порциями в течение всего дня. Последний приём за 3 часа до сна.

Продукты не должны раздражать стенки пищевода и вызывать изжогу. Запрещается употребление очень горячей и, наоборот, слишком холодной пищи. Из рациона исключаются продукты, вызывающие расстройства желудка и вздутие живота.

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ)

Изжога является основным симптомом рефлюкс-эзофагита или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – хронического заболевания, которое выражается в поражении нижнего отдела пищевода из-за попадания в него содержимого желудка.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, боли в области грудины, кислая отрыжка, срыгивание, тошнота, болезненное и затрудненное прохождение пищи, дискомфорт после приема пищи, метеоризм. Погрешности в диете (употребление жирного, газированных напитков, алкоголя), курение, физические нагрузки, ношение одежды с тугим поясом могут провоцировать усиление симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – одно из самых распространенных заболеваний пищевода, эпизодически его симптомы, в первую очередь изжога, возникают у половины взрослого населения страны, мужчины и женщины болеют одинаково часто, как правило в возрасте от 20 до 45 лет.

ГЭРБ – болезнь коварная, без должного лечения она может привести к серьезным осложнениям, в том числе к раку пищевода. Опасность усугубляется тем, что несмотря на массу малоприятных симптомов, портящих им жизнь, многие люди не спешат обращаются к врачу, предпочитая приглушать симптомы таблетками от изжоги.

Причины возникновения и течение ГЭРБ

Факторами способствующими развитию ГЭРБ считаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) стресс, ожирение, беременность, курение, прием некоторых лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).

Непосредственной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является длительный контакт желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Нарушение моторики приводит к тому что кислая желудочная среда не только попадает в пищевод, но и находится там длительное время.

Неправильная работа (слабость) нижнего пищеводного сфинктера, который должен препятствовать обратному движению масс, обуславливает попадание желудочного содержимого в пищевод, а недостаточная перистальтика пищевода и снижение пищеводного клиренса являются причиной медленного опорожнения желудка и вывода этой агрессивной среды. Подобный дисбаланс защитных функций и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.

Длительное воздействие кислоты и желчи на слизистую пищевода приводит к ее хроническому воспалению и эрозивно-язвенным изменениям, очаги измененной слизистой нижних отделов пищевода часто служат источником роста раковой опухоли.

На начальных стадиях заболевания отмечают отдельные области эрозии дистального отдела пищевода, на второй стадии отдельные очаги воспаления сливаются в общую область, далее на третьей стадии воспалительный процесс охватывает всю поверхность слизистой, появляются язвы. Четвертая стадия — это хроническая язва пищевода, стеноз, цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).

Больные рефлюксной болезнью подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др).

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Для диагностики ГЭРБ используется различные методы. Основным методом является эндоскопический — он позволяет получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести. Гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки пищевода дает дополнительную информацию с степени дистрофических изменений эпителиального слоя.

Контрастная рентгенография пищевода позволяет выявить рефлюкс как таковой, т. е. зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод. Рентгенологическое исследование пищевода также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.

Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) — позволяет оценить сократительную активность пищевода, изучить показатели движения его стенки и деятельности пищеводных сфинктеров.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.

Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.

Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.

В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.

Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.

При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.

Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Вопрос об оперативном лечении ГЭРБ возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас больше года продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом.

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является распространённым явлением в современной хирургии грыж. Риск её развития повышается у пациентов более старшего возраста и достигает 70% в возрасте 70-ти лет. Сама она представляет собой выпячивание, сформированное при аномальном смещении анатомических формирований, в норме находящихся под диафрагмой, в грудную полость.

Пройти диагностику и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Москве предлагает отделение хирургии ЦЭЛТ. У нас работают ведущие отечественные хирурги, проводящие операции по грыжеиссечению с применением современных щадящих методик. Они имеют за плечами десятилетия опыта научной и практической работы и проводят лечение в соответствии с международными стандартами.

Первичная консультация — 3000
Повторная консультация — 2000

Причины появления параэзофагеальной грыжи

Неспособность связочного аппарата, удерживающего пищевод, выдержать нагрузку из-за возрастных изменений, заболеваний и утраты пластичности;
Внезапные критические повышения внутрибрюшного давление вследствие нарушений стула, сильной рвоты, травматических повреждений живота, сильного продолжительного кашля;
Повторная беременность также повышает риск развития грыжи диафрагмы;
Деформации пищевода рубцово-воспалительного характера, развивающиеся из-за язвенных поражений и термических ожогов.

Наши врачи

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Степени параэзофагеальных грыж

В зависимости от объёма аномального сдвижения желудка в полость грудины принято выделять три степени грыж. Ознакомиться с их особенностями можно в нашей таблице ниже:

Первая	Абдоминальная часть пищевода не смещена и находится над диафрагмой, на уровне диафрагмы находится кардия, желудок расположен возле неё.
Вторая	Часть пищевода в норме, расположенная над диафрагмой, смещена в грудную полость, а желудок смещён в области отверстия диафрагмы.
Третья	Наблюдается смещение в грудную полость всех структур, в норме расположенных под диафрагмой.

Клиника грыж пищеводного отверстия диафрагмы

50% случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы отличаются тем, что практически не имеют симптоматики. Болевые ощущения, локализуются в эпигастральной области, по ходу пищевода и отдают в спину. Иногда боли опоясывают тело или ощущаются за грудиной. Они возникают чаще всего после приёма пищи, физических нагрузок, кашля, рвоты. Если грыжу защемило, помимо болей, пациент будет страдать от тошноты и рвоты с примесью крови, цианоза и одышки.

В 30% случаев больные отмечают сбои сердечного ритма, серьёзно затрудняющие постановку диагноза. Помимо этого, возникает симптоматика, говорящая о нарушениях процесса пищеварения. Она проявляется следующим:

Отрыжка воздухом, желчью или содержимым желудка;
Горький привкус во рту;
Изжога и икота;
Рвота недавно съеденной пищи без тошноты.

У ряда пациентов наблюдается неправильное прохождение пищи по пищеводу. Оно происходит при приёме жидкой, слишком холодной или горячей пищи, а также при быстрой еде.

Осложнение параэзофагеальной грыжи

Заболевание опасно тем, что может спровоцировать попадание содержимого желудка в дыхательные пути и привести к развитию следующих заболеваний:

Трахеобронхит — воспалительные процессы трахеи и бронхов;
Бронхиальная астма — хроническое неинфекционное воспаление дыхательных путей;
Аспирационная пневмония — инфекционно-токсическое повреждение лёгочной паренхимы.

Параэзофагеальная грыжа нередко сопровождается скрытыми кровотечениями из пищевода и желудка из-за язв и гастритов.

Диагностика параэзофагеальной грыжи

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируют и исследуют при помощи следующих методик:

Рентгенографические исследования пищевода, желудка и органов грудной клетки;
Эндоскопия, в процессе которой проводится забор содержимого для исключения новообразований пищевода;
Эзофагеальная манометрия, направленная на определение работы пищевода по всей его длине.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы в ЦЭЛТ

Тактика лечение грыж разрабатывается нашими специалистами индивидуально, исходя из результатов исследований и индивидуальных показаний пациента. Изначально прибегают к медикаментозному лечению, направленному на устранение проблем желудочно-пищевого рефлюкса. Для этого пациенту подбирают антациды и Н2-блокираторы, а также разрабатывают мероприятия для снижения и стабилизации веса.

Задействование хирургических методик целесообразно при осложнённых грыжах, когда наблюдается их защемление или сужение пищевода. Для этого используются методики, предусматривающие:

ушивание ворот грыжи и дополнительно укрепляющие соответствующую связку;
фиксацию желудка и пищевода к структурам, расположенным под диафрагмой;
оборачивание и фиксацию верхней части желудочного дна вокруг отдела пищевода, расположенного выше диафрагмы.

Хирурги ЦЭЛТ в совершенстве освоили эндоскопические методики, позволяющие свести к минимуму риск развития осложнений и период реабилитации. Обратившись к нам, Вы попадёте в руки профессоров, кандидатов медицинских наук и врачей высшей категории с опытом научной и практической работы 30-40 лет. Записаться к ним на приём можно онлайн на нашем сайте или связавшись с нашими операторами.