Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — заболевание, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы.

Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. Частота ущемления наружных грыж, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%.

В этой связи вопросы диагностики и лечебной тактики при ущемленных на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи являются такими же актуальными, как и вопросы хирургической тактики в стационарах.

Патологическая анатомия

Основным механизмом развития ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном этапе медицинской помощи должны носить неотложный характер.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости в наружных грыжах ущемляются редко.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.

Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных случаях приводит к развитию гнойных осложнений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.

Классификации вентральных грыж

В научной литературе приводятся различные классификации наружных грыж живота, авторами которых были такие видные отечественные хирурги, как М. Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и другие, в основе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.

Согласно анатомической классификации среди наружных грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белой и спигелиевой линии живота и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.

Этиологическая классификация подразделяет наружные грыжи на врожденные и приобретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые возникают в типичных, так называемых «слабых», местах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи).

Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие различных повреждений брюшной стенки, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с последующей атрофией мышц брюшной стенки.

Согласно клинической классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Среди осложненных грыж отдельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.

Целесообразно отдельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как наиболее полную классификацию послеоперационных грыж, в которой авторы выделили три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота без нарушения целостности прямых мышц.
2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота.
3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной формой.

С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах наиболее удобна «SWR classification» — классификация, предложенная в 2000 г. J. Р. Chevrel и А. М. Rath.

Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи.
По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота более 15 см).
По частоте рецидивов (R) согласно данной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют первый рецидив грыжи — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив грыжи — R3 и т.д.

Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, частично вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и неоднократно рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Среди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка и спаечной кишечной непроходимостью.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ущемленных грыж типична. У больного, имеющего наружную грыжу брюшной стенки, внезапно появляются боли в области ранее свободно вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа.

Боли, как правило, возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Характерно и усиление боли в области грыжи при любой дополнительной физической нагрузке.

Возникает также невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи. Появляется напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. При осмотре такого пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная наружная ущемленная грыжа.

При наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у больного дополнительно появляются жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает периодически повторяющаяся рвота. Больной жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такого пациента наблюдаются вздутие живота, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».

При каловом механизме ущемления клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.

Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Возможно при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Тактика врача на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе больной с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии у больного послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.

При симптомах острой кишечной непроходимости врачом скорой медицинской помощи и хирургом амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода наружных грыж редких локализаций:

переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа;
линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
в поясничной области треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи,
проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи.

Осмотр больного производится в положении как стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с такими заболеваниями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яичка; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.

Однако на догоспитальном этапе при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов врачу догоспитального этапа следует помнить непреложное правило: при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа». Такая установка позволяет избежать серьезных клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.

Вторым необходимым правилом для врача догоспитального этапа должно быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

Следует подчеркнуть, что выполнение врачами догоспитального этапа скорой медицинской помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у больного ущемления наружной грыжи, приводит к своевременной доставке больного в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также существенно уменьшает количество осложнений, связанных с развитием острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.

При приезде врачей догоспитального этапа на вызов к больному с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у хирурга в поликлинике, пациенту следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней.

Данный вопрос является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления наружной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших изменений в ущемленных органах. Полученные данные анамнеза должны служить дополнительным фактором для принятия правильного тактического решения врачом догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а также определять неотложность транспортировки больного в стационар для оказания ему полноценной хирургической помощи.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как на практике хорошо известны случаи, когда эти действия приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, образованию обширной гематомы ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения, особенно если временной интервал между ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.

При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар только в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется специальных лечебных мероприятий.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.

Учитывая, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению выполняют хирурги, имеющие опыт и навыки в хирургии органов брюшной полости, основным местом госпитализации такого пациента должен быть стационар, имеющий в своем составе отделение общей хирургии.

С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических изменений в ущемленных органах при данной патологии, следует руководствоваться скорее принципом территориальной близости такого стационара, чем его узкой специализацией.

Заключение

Результаты оперативного лечения ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от правильных диагностических и тактических действий врачей на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.

Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном этапе позволяет вовремя доставить больного в стационар, сокращает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и устраняет возможность развития таких жизнеопасных ее осложнений, как острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная недостаточность и другие.

Лечение грыж передней брюшной стенки

Грыжа — это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной — тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» — это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.


2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.


3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

Пупочная грыжа.
Паховая грыжа.
Грыжа белой линии живота.
Послеоперационная грыжа.
Параколостомическая грыжа.
Поясничная грыжа.
Промежностная грыжа.
Запирательная грыжа.
Грыжи мечевидного отростка.
Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

Малые : грыжевые ворота менее 4 см
Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление — пусковой фактор для формирования грыжи;
канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
невправимые.
ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Читайте также:  Удаление межпозвоночной грыжи все о хирургическом лечении

Герниоплатика (грыжесечение) — название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону +7 (499) 11-03-222.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

1. Кожа


2. Волокна прямой мышцы живота


3. Апоневроз прямой мышцы живота


4. Подкожная жировая клетчатка


5. Сетчатый протез

Записаться на прием

Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону: +7 (499) 11-03-222 или через форму обратной связи

Грыжа паховая — симптомы и лечение

Что такое грыжа паховая? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Свечкарь И. Ю. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором через «слабое место» нижней части брюшной стенки, а точнее, паховой области, происходит выход, или выпячивание, органов брюшной полости. Слабое место в данном случае — это паховый канал. Он имеется у всех людей, у мужчин через него проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки.

В норме этот канал не расширен и пропускает лишь вышеуказанные образования. Иногда он расширяется, и тогда в нем формируется дополнительный — грыжевой канал. Формированию грыжи способствуют заболевания или ситуации, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (тяжелые физические нагрузки, особенно при их «взрывообразном» характере — например, толкание штанги у тяжелоатлетов, значительное увеличение массы тела, запоры, скопление жидкости, крупные опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, иногда — беременность). [3]

Определенную роль может играть так называемая «слабость соединительной ткани» — генетически обусловленное или приобретенное в течении жизни нарушение естественного баланса компонентов мышечной и соединительной ткани, приводящее к снижению их тонуса и увеличению растяжимости. Вопреки общепринятому мнению, травмы (падения, удары в паховую область) практически никогда не приводят к грыжеобразованию.

В разных возрастных группах встречаемость заболевания отличается. Если говорить о раннем возрасте, то у детей паховые грыжи бывают практически только у мальчиков, носят врожденный характер вследствие неполного заращения эмбриональных оболочек яичка и проявляются в первые годы жизни. У девочек паховые грыжи встречаются крайне редко. В молодом и зрелом возрасте паховая грыжа — это удел мужчин, занимающихся физическим трудом. Ближе к пожилому возрасту, в связи со снижением тонуса мышечной и соединительной ткани, паховые грыжи встречаются чаще и опять-таки у мужчин, [3] [8] у женщин — редко.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы паховой грыжи

Клинических симптомов паховой грыжи немного, но они достаточно яркие и в большинстве случаев легко распознаются человеком даже без медицинского образования:

1. Выпячивание в паховой области — это главный и самый заметный симптом, который чаще всего выявляется самим пациентом. Выпячивание может быть разных размеров и формы, располагаться ближе к срединной линии живота либо ближе к паховой складке. Оно может спускаться в мошонку и значительно увеличивать ее объем и деформировать — в таких случаях возникает потребность дифференцировки этого состояния с водянкой яичка.

2. Боль. Это симптом, который возникает далеко не всегда, менее чем в половине случаев. Локализуется в области самого узкого места грыжевого канала и чаще всего свидетельствует об увеличении размеров грыжи и периодическом сдавлении грыжевого содержимого в этом месте, что является тревожным сигналом. Проводить операцию в случае постепенного нарастания боли необходимо без длительных отсрочек. Кроме того, болевой синдром может появляться при сдавлении грыжевым мешком нервных стволов, проходящих в данной области — подвздошно-пахового нерва и его ветвей.

3. Дискомфорт в паховой области. Наблюдается чаще, чем боль, имеет то же происхождение, но выражено в меньшей степени.

4. Нарушение мочеиспускания (затруднение, болезненность, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря). Происходит в тех случаях, когда часть мочевого пузыря является грыжевым содержимым в случае так называемой скользящей паховой грыжи, происходит его частичный перегиб, нарушение функции и опорожнения. Случаев острой полной задержки мочи на фоне грыжи практически не наблюдается.

5. Нарушение функции кишечника. Нахождение части тонкой или толстой кишки в грыже может приводить к ее деформации и нарушению пассажа содержимого, что проявляется запорами, вздутием живота, затруднением отхождения стула и газов, болями в разных отделах живота. Крайнее проявление этого симптома — развитие острой кишечной непроходимости, что требует неотложной хирургической помощи.

6. Нарушение фертильной функции у мужчин. Рядом научных исследований, проведенных в последние годы, доказана связь паховой грыжи с нарушением сперматогенеза, снижением активности и оплодотворительной способности сперматозоидов. Это связано как с механическим воздействием, так и с нарушением адекватного температурного режима в зоне сперматогенеза. В данном случае операция по устранению паховой грыжи может помочь устранить эту важную как с медицинской, так и с социальной точки зрения проблему.

Патогенез паховой грыжи

Как формируется косая паховая грыжа? При повышении внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, запоры и прочее) растягиваются и деформируются мышечные и сухожильные волокна внутреннего кольца пахового канала (изнутри — со стороны брюшной полости). В это расширенное кольцо проникает брюшина — тонкая прочная оболочка, выстилающая брюшную полость изнутри. Поскольку внутреннее паховое кольцо — самый прочный и устойчивый к нагрузке компонент пахового канала, дальнейшее расширение нижележащих отделов пахового канала происходит гораздо легче и быстрее. По мере этого вдавливающаяся интраабдоминальным давлением брюшина проникает все дальше по расширяющемуся паховому каналу, формируя грыжевой брюшинный мешок.

Ход и расположение грыжевого мешка различаются в зависимости от вида грыжи. В грыжевой мешок, особенно когда он крупный, могут выходить различные органы и ткани брюшной полости — часть большого сальника, толстая и тонкая кишка, аппендикс, придатки матки, мочевой пузырь.

Грыжевой мешок может расти долго и достигать значительных размеров. Описаны случаи гигантских пахово-мошоночных грыж объемом до 10 литров, содержащих большую часть мигрировавших туда органов брюшной полости.

Классификация и стадии развития паховой грыжи

Любая паховая грыжа должна устраняться в условиях операционной. Принципиально все паховые грыжи в зависимости от особенностей прохождения грыжевого канала делятся на:

1. Косые — выходят через внутреннюю латеральную паховую ямку, проходят через паховый канал и его внутреннее кольцо, у мужчин могут спускаться ниже в мошонку. У мужчин чаще бывают односторонними. У женщин практически всегда наблюдаются именно косые паховые грыжи. Чаще приводят к ущемлению, чем прямые грыжи.

2. Прямые — выходят через внутреннюю медиальную паховую ямку, не проходят через весь паховый канал, а путем ослабления его задней стенки выходят в подкожные ткани надлобковой области. Чаще бывают двусторонними и у мужчин. У женщин отмечаются крайне редко. Менее склонны к ущемлению, чем косая форма.

Также бывают скользящие грыжи — это грыжа, в которую как бы соскальзывает часть расположенного анатомически и фиксированного рядом органа брюшной полости — например, мочевой пузырь или ректосигмоидный переход толстой кишки.

Осложнения паховой грыжи

Единственное, но крайне грозное осложнение паховой грыжи — ее ущемление. Это происходит в случае, когда в какой-то момент грыжевое содержимое проходит в большом объеме в грыжевой мешок через узкое место — грыжевые ворота, и вследствие узости этих ворот не может вернуться обратно в родную брюшную полость.

В таком случае возникает нарушение кровоснабжения ущемленного органа (ишемия), которая с течением времени достаточно быстро может спровоцировать омертвение тканей (некроз) и развитие крайне нежелательных явлений — перитонита, флегмоны грыжевого мешка и флегмоны мягких тканей брюшной стенки. Ущемление может произойти с любым из перечисленных выше органов, но как правило ему подвергаются наиболее мобильные структуры брюшной полости — тонкая кишка и большой сальник. Если произошло ущемление паховой грыжи, необходима срочная операция. Чем быстрее будет выполнена операция, тем в меньшей степени будут выражены ишемические изменения ущемленных структур, тем меньше будет объем вмешательства и тем лучше будет общий прогноз выздоровления.

Других осложнений не бывает. Боль и невправимость грыжи при отсутствии ущемления (бывает и такое!) являются не осложнениями, как часто принято считать, а симптомами болезни.

Диагностика паховой грыжи

Выявление и установка диагноза паховой грыжи производятся врачом-хирургом. Как показывает жизнь, установка диагноза терапевтом, врачом общей практики или соседом Колей, у которого «три года назад была такая же, и ее вырезали» — частенько не подтверждается. Есть сомнения — идите на прием к хирургу. Желательно к хирургу, который сам проводит операции на паховых грыжах и обладает необходимым опытом. Врач собирает анамнез — опрашивает пациента, уточняет, как давно и при каких обстоятельствах появилась грыжа, увеличивалась ли она с течением времени и какими симптомами сопровождалась. Затем следует самая важная часть диагностического процесса (и это не УЗИ, как считают некоторые!) — осмотр и пальпация паховой области. По статистике, на этом этапе опытный хирург устанавливает диагноз в 97-99% случаев. Диагностическая мощь современной медицины в виде УЗИ, КТ и МРТ при рассматриваемой болезни не нужна. Хотя при желании недоверчивых и сомневающихся пациентов эти исследования подтвердят наличие паховой грыжи и помогут разрешить сомнения.

Лечение паховой грыжи

Любая паховая грыжа подлежит оперативному лечению. Никакие другие методы — прием медикаментов, ношение бандажей, следование советам целителей, гадалок и прочих адептов нетрадиционной медицины, ее не устранят.

Если имеется паховая грыжа — ее необходимо оперировать в плановом порядке в хирургическом отделении. Если вдруг произошло ущемление паховой грыжи, то порядок операции изменяется на экстренный. В идеале, операция должна быть проведена в течение двух часов с момента ущемления. Так что лучше отбросить страхи в сторону и решать проблему как можно раньше.

Теперь рассмотрим виды применяемых для лечения паховой грыжи операций. Отбросив в сторону исторические аспекты и десятки предложенных ранее авторских методик, которые уже применяются, можно сказать: осталось фактически 3-4 способа пластики пахового канала. Есть открытый способ и лапароскопический.

Открытый, или наружный способ грыжесечения — это когда под общим или спинномозговым (но не местным, это тоже уже ушло в прошлое!) обезболиванием производится разрез длиной 6-8 см в паховой области, вскрывается паховый канал. Потом устраняется грыжа — путем выделения, вскрытия и иссечения грыжевого мешка, возвращения грыжевого содержимого (кишка, сальник или мочевой пузырь) на свое место в брюшную полость. Далее следует самая важная часть операции — укрепление, или пластика пахового канала. Вся вариабельность авторских предложений заключалась именно в этом этапе. Сейчас практически всегда используется способ Лихтенштейна, связанный с вшиванием в заднюю стенку пахового канала полипропиленового сетчатого имплантата. [2] [3] [10]

Полипропилен — это практически тот же материал, из которого делают рыболовную леску, только тоньше, пластичнее и соответствующим образом стерилизованный. Он очень прочный, не рассасывается, и его разрыв практически исключен. Размер сетки подбирается индивидуально. Прикрепление сетки производится отдельными швами к прочным сухожильным структурам паховой области. Продолжительность операции в среднем от 30 минут до 2 часов. Метод надежный: 95-98% вероятность отсутствия рецидива. [2] [3] [7] [10] Из нюансов — возможность местных раневых осложнений (образование скоплений жидкости около сетки, возможность нагноения раны, болевой синдром после операции, иногда — стойкий длительный болевой синдром, связанный с повреждением нервных стволов, проходящих в зоне операции).

Лапароскопический способ грыжесечения. Полное название — трансперитонеальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика (ТАРР в англоязычной аббревиатуре) и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика (ТЕР). [1] [4] [10] Предпочтителен открытому методу. Самый современный, продвинутый и надежный метод избавления от паховой грыжи. Впервые апробирован в 1991 г. в Европе, в широком клиническом применении в российской медицине сравнительно недавно — в течение 10 лет. Выполняется не в каждой клинике (необходимо наличие дорогостоящей лапароскопической стойки и инструментария) и не каждым специалистом (необходимы определенный уровень подготовки и опыта). Проводится под общим наркозом, как и любая лапароскопическая операция. Выполняется три разреза-прокола брюшной стенки длиной по 1-1,5 см. В брюшную полость вводится углекислый газ (это безопасно!), с дальнейшим введением через специальные полые трубки (троакары) видеокамеры и специальных длинных инструментов. В ходе операции изнутри, со стороны брюшной полости, происходит устранение грыжи. Затем изнутри же устанавливается сетчатый имплантат (есть вариации, но в целом соответствует тому, что устанавливается при открытом способе). Анатомический слой установки сетки — предбрюшинный — отличается от открытого способа. Размер устанавливаемой при лапароскопии сетки больше, чем при открытом способе Лихтенштейна — в среднем 15х10 см. И, что очень важно, зона анатомического перекрытия сетки тоже больше и охватывает места потенциального выхода 3 грыж — косой паховой, прямой паховой и бедренной с соответствующей стороны. Сетка крепится специальными скобами к сухожильным структурам паховой области и изнутри закрывается брюшинной оболочкой во избежание образования спаек. Надежность метода очень высока: вероятность образования рецидива 1-5 %. [5] [6] [7] [9] [10] Преимуществами лапароскопической методики, помимо высокой надежности, также являются: высокий косметический эффект (маленькие разрезы заживают с образованием практически незаметных рубчиков), низкая частота раневых осложнений, меньший уровень болевых ощущений, быстрая — в течение одних суток — активизация пациента, меньший срок пребывания в больнице. [4] [6] [8] [9]

Прогноз. Профилактика

Стопроцентной профилактики для предотвращения образования и ущемления паховой грыжи нет. Из разумных рекомендаций можно предложить лишь воздержание от тяжелых физических нагрузок, профилактику запоров, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся кашлем.

Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный. Операция, выполненная в плановом порядке в хирургическом стационаре врачом-хирургом, имеющим достаточный опыт, редко сопровождается осложнениями и крайне редко приводит к рецидиву грыжи. Рецидив, к слову, не является чем-то ужасным, и также подлежит операции. [1]

При отказе пациента от лечения имеется два дальнейших варианта развития событий. Первый — паховая грыжа остается с человеком на всю жизнь в виде сопутствующей патологии и в той или иной степени влияет на его самочувствие. Второй — при ущемлении грыжи дальнейший прогноз весьма вариабелен и зависит уже от многих факторов (длительности ущемления, характера ущемленного грыжевого содержимого, степени ишемии или некроза, а также от возраста, общего состояния организма, наличия и степени компенсации сопутствующих заболеваний).

Поэтому, если у Вас диагностирована паховая грыжа — не пугайтесь, отбросьте сомнения и записывайтесь на плановую операцию, и в таком случае ваша проблема будет решена. Будьте здоровы!